ANEXE din 11 iulie 2008

Abordarea terapeutică în cazul femeilor cu boala von Willebrand în timpul sarcinii, nașterii și perioadei post-partum:● Având în vedere faptul că în timpul sarcinii are loc o creștere a nivelului de F VIII / F VW, sângerările în această perioadă sunt extreme de rare pentru tipul 1 și 2 al bolii. Totuși, valorile trebuie monitorizate periodic, mai ales în ultimele 10 zile înainte de naștere. Daca nivelul de FVIII > 50% riscul de sângerare post-partum este minim, iar daca este <20% există o probabilitate mare de sângerare.● Pentru subtipul 2B al bolii, trombocitopenia se poate agrava în timpul sarcinii.Monitorizarea tratamentului … ● monitorizarea periodica, clinic și paraclinic, a evenimentelor hemoragice și a statusului articular la ceilalți pacienți, în funcție de fenotipul boliiCriterii de schimbare a tratamentului– reacții de hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți … – apariția inhibitorilor anti-F VIII / FVW … … OBSERVAȚII FINALE1.Medicii prescriptori sunt: medicii cu specialitatea, hematologie pediatrie sau medicina interna, cu atestare din partea unui serviciu de hematologie, pentru cazurile în care nu exista medic pediatru sau hematolog.2.Prescrierea medicamentelor de substitutie specifice acestor afecțiuni se face în unitățile sanitare nominalizate pentru derularea PN de hemofilie, cu îndeplinirea criteriilor minimale și anume, în condiții de:– spitalizare continua … – spitalizare de zi sau ambulator de specialitate. … 3.În cazul pacienților care nu beneficiază de profilaxie continuă/intermitentă, care pot prezenta eventuale episoade hemoragice ușoare sau moderate, se poate elibera medicația substitutivă corespunzătoare pentru 2-3 zile la domiciliu, cu obligativitatea revenirii la medicul curant pentru reevaluare, cu posibilitatea prelungirii tratamentului la nevoie.Unde se face administrarea tratamentului … –––-Abrogat.Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 40 cod (C001I) DCI GINGKO BILOBA a fost abrogat de pct. 23 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.DCI: ALPROSTADILUMI.ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATIV:– arteriopatia aterosclerotică – dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul intimei, segmentare, necircumferențială … – arteriopatia senile – predomină scleroza și depunerile de calciu, fiind circumferențiale … – arteriopatia diabetică – macroangiopația asociată des cu mediocalcinoză … – microangiopatia – afectează venule, capilare, arteriole … Stadializarea afecțiunii:– Stadiul I: alterarea perfuziei tisulare fără semne clinice sau acuze subiective … – Stadiul II: alterarea perfuziei însoțită de claudicație intermitentă; … – Stadiul III: durere ischemică de repaus; … – Stadiul IV: ulcerație ischemică, necroză, gangrene. … … Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.), pentru tratamentul medical vasodilatator: … Pacienții diagnosticați cu Arteriopatie obliterantă cronică a membrelor inferioare, stadiile II-IV după clasificarea Fontaine, care au membrul inferior viabil și la care procedeele de revascularizare sunt imposibile, au șanse de succes reduse, au eșuat anterior sau, mai ales, când singura opțiune rămasă este amputația.IV.NOTĂ:Doza recomandată este de 40 μg alprostadil (2 fiole Vasaprostan 20), diluată în 50-250 ml soluție salină izotonă, administrată în perfuzie intravenoasă pe o perioadă de 2 ore. Această doză se administrează de două ori pe zi, în perfuzie intravenoasă.La pacienții cu insuficiență renală (clearance-ul creatininei > 1,5 mg/dl), tratamentul trebuie început cu o doză de 10 μg alprostadil (1/2 fiolă Vasaprostan 20), diluată în 50 ml soluție salină izotonă, administrată în perfuzie intravenoasă pe o perioadă de 2 ore, de două ori pe zi. În funcție de evoluția clinică, doza poate fi crescută în 2-3 zile la doza uzuală recomandată (40 μg alprostadil).Administrare intraarterială: (de excepție)!Dacă perfuzarea intraarterială se va realiza printr-un cateter a demeure, se recomandă o doză de 0,1-0,6 ng/kg și minut, administrată cu pompa de perfuzare pe o perioadă de 12 ore (echivalentul a 1/4-1 1/2 fiole de Vasaprostan), în funcție de toleranță și de gravitatea afecțiunii.Administrare intravenoasă și intraarterială:După 3 săptămâni de tratament, trebuie evaluat beneficiul tratamentului cu Vasaprostan 20. Dacă pacientul nu răspunde la tratament, administrarea de Vasaprostan 20 trebuie întreruptă. Durata tratamentului nu trebuie să depășească 4 săptămâni.V.Vasaprostan 20 trebuie administrat de către medici cu experiență în tratarea arteriopatiei obliterante cronice a membrelor inferioare și care sunt familiarizați cu monitorizarea funcției cardiovasculare, în unități specializate.Vasaprostan 20 conține lactoză. Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.Criterii de excludere din tratament: … Hipersensibilitate la alprostadil sau la oricare dintre excipienți.Edem pulmonar acut sau istoric de edem pulmonar la pacienții cu insuficiență cardiacă. Boală pulmonară cronică obstructivă severă (BPCO) sau boală pulmonară veno-ocluzivă (BPVO). Infiltrat pulmonar diseminat.Tendință la sângerare cum este cea existență la pacienții cu ulcer gastric și/sau duodenal activ sau la cei cu politraumatisme.Reluare tratament (condiții) – doar pentru afecțiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatită cronică virală) … După prima cură de 3-4 săptămâni, conform studiilor, 46% dintre pacienți au conversie de la stadiile III-IV la stadiul II. Se recomandă monitorizarea pacienților la fiecare 6 luni sau mai repede dacă este nevoie. Pentru acei pacienți care avansează din nou spre stadiile III-IV se recomandă reluarea terapiei de 3-4 săptămâni. Există evidente clinice foarte bune pentru repetarea curelor de 3-4 săptămâni de până la 4 ori.VIII.INDICAȚII– Tratamentul bolii coronariene ischemice … – Tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile la adulți cu boală coronariană ischemică și ritm sinusal. Ivabradina este indicată: … … ● la adulți care au intoleranță sau contraindicație la beta-blocanteTRATAMENT … Tratamentul se începe cu doza de 2×5 mg/zi și în funcție de efectul clinic și cel asupra frecvenței cardiace (care se recomandă a nu se scădea sub 50 bătăi/min.), doza se crește la 2 x 7,5 mg/zi.III.––––-DCI ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICII.● În dislipidemiile cu hipertrigliceridemie tipul IV în monoterapie, tipul IIb/III în combinații cu statine când controlul trigliceridelor este insuficient.II.III.IV.În hipertrigliceridemii: 2 g/zi; în cazul în care răspunsul nu este adecvat se poate mări doza la 4 g/zi.V.Tratamentul cu acid omega-3-esteri etilici se întrerupe la pacienții care nu prezintă răspuns adecvat după 2 luni de tratament. În cazul în care pacientul prezintă răspuns adecvat la tratament, se efectuează evaluarea anuală a oportunității continuării tratamentului prin monitorizarea regimului igieno-dietetic și a profilului lipidic.VI.VII.––––-Diagnosticul de Insuficiență Cardiacă Cronică (ICC) se bazează pe evaluarea clinică, ce pleacă de la antecedentele pacientului, examenul fizic și investigațiile paraclinice adecvate.Insuficiența cardiacă poate fi descrisă prin referire la ventriculul interesat (stânga sau dreapta) sau la faza afectată a ciclului cardiac (sistolică sau diastolică).Cea mai frecvent utilizată este clasificarea în IC sistolică și diastolică. În IC sistolică, este afectată ejecția sângelui. În timpul sistolei, ventriculii nu se contractă cu o forță suficientă pentru a învinge presiunea arterială (presarcină mare). Ca urmare, volumul de sânge pompat este prea mic, iar fracția de ejecție este redusă. Deseori, IC sistolică duce la cardiomiopatie dilatativă. În IC diastolică, nu se realizează o umplere normală a ventriculilor în diastola, fie din cauza relaxării prea lente, ca în cardiomiopatia restrictivă, fie din cauza îngroșării anormale a pereților ventriculari, ca în hipertrofia ventriculară. În cele mai multe cazuri, IC sistolică și diastolică coexistă la același pacient.Stadializarea afecțiunii:● Clasa I: pacienții au boală cardiacă, dar nu prezintă niciun disconfort în timpul activităților fizice obișnuite;● Clasa a III-a: pacienții prezintă o limitare marcată a activităților fizice, din cauza bolii;Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.): … Ghidul European de Diagnostic și Tratament al Insuficienței Cardiace Cronice (2005) recomandă administrarea Blocanților Receptorilor Angiotensinei II (BRA) la următoarele categorii de pacienți:● ICC simptomatică (NYHA II): BRA indicați cu sau fără IECA;● ICC în stadiu terminal (NYHA IV): BRA indicați cu sau fără IECA.În România, informațiile de prescriere ale BRA autorizați pentru tratamentul pacienților cu ICC prevăd administrarea la următoarele categorii:Valsartan: Tratament simptomatic la pacienți cu IC, când nu pot fi utilizați IECA, sau ca tratament adjuvant al IECA, când nu pot fi utilizate beta-blocante.II.Nu este necesară ajustarea dozei inițiale la pacienții vârstnici sau la pacienții cu hipovolemie, insuficiența renală sau insuficiența hepatică ușoară până la moderată.Tratament asociatCreșteri ale dozei la 80 mg și 160 mg de 2 ori pe zi trebuie făcute la intervale de cel puțin 2 săptămâni, până la administrarea celei mai mari doze tolerate de către pacient. Trebuie avută în vedere reducerea dozelor diureticelor administrate în asociere. Doza zilnică maximă administrată în cadrul studiilor clinice este de 320 mg, administrată fracționat.La pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată, fără colestază, doza de valsartan nu trebuie să depășească 80 mg.Valsartan poate fi administrat în asociere cu alte medicamente pentru insuficiență cardiacă. Cu toate acestea, administrarea concomitentă cu un IECA și un beta-blocant nu este recomandată.III.● folosirea unei echipe pluri-disciplinare;● stabilirea planului de tratament la externare;● optimizarea tratamentului cu ajutorul ghidurilor;● regim diuretic flexibil;● urmărire în spital sau în ambulator;● creșterea complianței.IV.● hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipienții Atacand;● insuficiență hepatică severă și/sau colestază;Valsartan:● insuficiența hepatică severă, ciroză biliară și colestază;● sarcina și alăptare;Reluare tratament (condiții) – neaplicabil. … –––-Boala cronică de rinichi diabetică este definită ca:a.saub.Microalbuminuria este definită prin eliminarea de albumină între 30-300 mg/24 ore sau 20-200 micrograme/minut sau între 20-200 mg/g creatinină la bărbat și 30-300 mg/g creatinină la femeie, dacă 2 determinări din 3 sunt pozitive în interval de 6 luni, în absența infecțiilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA necontrolate și a insuficienței cardiace. … Irbesartanum este indicat în tratamentul de primă linie al bolii cronice de rinichi diabetice cu: microalbuminurie asociată sau nu cu HTA și eRFG > 60 mL/min sau macroalbuminurie asociată cu HTA și eRFG > 30 mL/min.Obiectivea.Reducerea macroalbuminuriei cu 50% după 6 luni; … c.DozeÎntreruperea tratamentuluiLipsa de răspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizării sau evoluția spre macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scăderea cu 50% a proteinuriei la 6 luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice (inhibitori ai enzimei de conversie a angioteninei, antialdosteronice).La bolnavii aflați sub tratament vor fi monitorizate lunar, în primele trei luni și apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare în spot urinar: raport albumină/creatinină urinară) sau macroalbuminuria (determinare cantitativă), eRFG (determinarea creatininei serice) și potasiul seric.Medici nefrologi și diabetologi.Evaluarea riscului cardiovascular global și managementul riscului – AlgoritmNumele pacientului ________________________________ Sex ______ Vârsta _______Protocol de prescriere a medicamentelor hipolipemianteAbrogat.(la 09-01-2020,
Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 46 cod (CE01E) a fost abrogat de pct. 2 din ANEXA la ORDINUL nr. 2.023 din 30 decembrie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 12 din 09 ianuarie 2020
)
Hipertensiunea pulmonară la copil este o problemă importantă de sănătate publică în prezent, în România, iar subgrupul hipertensinii pulmonare secundare bolilor cardiace congenitale este potențial curabil în majoritatea cazurilor. Datorită diagnosticării tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se însoțesc în evoluție de hipertensiune pulmonară), incidența hipertensiunii pulmonare în populația pediatrică este extrem de mare, însă există încă, până la un anume moment în decursul evoluției, posibilitatea operării malformației cardiace și, în consecință, de dispariție/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Având în vedere durata evoluției acestei hipertensiuni pulmonare, este necesară terapia ei medicamentoasă, înainte și o perioadă după operație, pentru a face posibile aceste corecții chirurgicale tardive.secundară (malformații cardiace congenitale sau dobândite, colagenoze etc.); … B.Din categoria pacienților cu malformații cardiace congenitale și care dezvoltă hipertensiune pulmonară secundară deosebim trei categorii aparte: … 1.Deoarece nu există o rețea de cardiologie pediatrică, numeroși copii rămân nediagnosticați și nu sunt operați la timp, dezvoltând hipertensiune pulmonară.Pentru a aprecia posibilitatea efectuării corecției chirurgicale la un copil cu malformație cardiacă congenitală și hipertensiune pulmonară, acești copii trebuie testați invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistențele lor pulmonare (test care se realizează în laboratoarele de angiografie specializate din țară), utilizând vasodilatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, dacă testele arată că sunt încă operabili (rezistențe vasculare pulmonare RVP, valori moderat crescute), necesită tratament vasodilatator pulmonar, în vederea scăderii rezistențelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evoluție bună. În perioada postoperatorie, unii dintre ei necesită continuarea terapiei vasodilatatoare pulmonare, în condițiile în care rezistențele pulmonare se mențin crescute pe o perioadă de timp. Medicamentele care există pe piața farmaceutică românească și au proprietăți vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum și Bosentanum. Terapia pregătitoare preoperatorie se administrează pe o perioadă de 2-3 luni, în timp ce în postoperator se menține tratamentul maximum 6 luni – total 8-9 luni de terapie vasodilatatoare pre– și postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament chirurgical în bune condiții și a fi complet vindecați la finele acestui tratament.2.Pacienții la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonară ireversibilă, cu rezistențe vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator, pacienți cianotici, cu șunt dreapta-stânga, cunoscuți ca având sindromul Eisenmenger, sunt pacienți care au două opțiuni terapeutice: transplantul cord-plămân (intervenție care nu se practică în România încă, este extrem de costisitoare și leagă practic pacientul de spital asigurând o supraviețuire în medie de 10 ani, conform datelor din literatură) și terapia vasodilatatoare care ameliorează condițiile de viață și asigură o supraviețuire de aproximativ 20-30 de ani fără intervenții invazive.3.Pacienții cu hipertensiune pulmonară idiopatică sunt mult mai rari în perioada copilăriei decât la vârsta adultă. Evoluția și prognosticul lor este mult mai sever decât al pacienților cu sindrom Eisenmenger; necesită terapie continuă, iar speranța de viață este sub 2 ani. … PENTRU COPII: … CRITERII DE INCLUDERE ȘI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI– Grupa de vârstă 0-18 ani; … – malformații cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta care evoluează spre hipertensiune pulmonară cu rezistențe pulmonare vasculare crescute, reactive la testul vasodilatator; … – sindrom Eisenmenger; … – malformațiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic și anastomozele cavo-pulmonare, cu creșterea presiunii în circulația pulmonară; … – hipertensiunea pulmonară idiopatică; … – necesitatea dispensarizării acestor pacienți. … – TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM: … – Inițierea tratamentului: urmărirea funcției renale, a celei hepatice, testul de mers de 6 minute (la pacienții care se pretează la efectuarea acestui test având în vedere grupa de vârstă, afecțiunea cardiacă), examen fund de ochi pentru depistarea retinitei pigmentare (administrat cu precauție). … – Pacienții sunt reevaluați lunar din punct de vedere clinic, biologic, ecocardiografic și terapeutic în vederea creșterii progresive a dozei de Sildenafilum și pentru depistarea eventualelor efecte adverse. … – După 2-3 luni de tratament se repetă explorarea hemodinamică invazivă în vederea determinării rezistențelor vasculare pulmonare și stabilirii indicației de corecție chirurgicală. … – La pacienții cu indicație de corecție chirurgicală se va continua în perioada postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni, după care pacientul se reexplorează hemodinamic. În cazul în care rezistențele vasculare pulmonare sunt normale, se va sista tratamentul. Persistența RVP crescute impune continuarea tratamentului vasodilatator pulmonar pe toată durata vieții. … – TRATAMENT CU BOSENTANUM: … – Inițierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutică în funcție de greutatea corporală, se va administra în două prize; … – Evaluarea periodică clinică, biologică, ecocardiografică: se urmăresc probele hepatice (hepatotoxicitatea – efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina, hematocrit. … CONTRAINDICAȚII ALE TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:– hipersensibilitate la unul dintre componentele produsului; … – sarcină; … – administrarea concomitentă cu ciclosporină (Bosentanum); … – insuficiență hepatică (Bosentanum); … – boala pulmonară veno-ocluzivă … MEDICI PRESCRIPTORI:PENTRU ADULȚI: … CRITERII DE INCLUDEREidiopatică/familială; … 2.asociată cu defecte cardiace cu șunt stânga-dreapta de tipul defect septal ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).– Condiții suplimentare obligatorii față de bolnavii din lista de mai sus: … … 1.pacienți cu HTAP aflați în clasa funcțională II-IV NYHA; … 3.pacienții a căror distanță la testul de mers de 6 minute efectuat inițial este > 100 metri și <450 metri; … 5.CRITERII DE EXCLUDERE:– pacienții cu HTAP secundară unor entități nespecificate în criteriile de includere și în indicațiile ghidului de tratament; … – pacienții cu boli cardiace congenitale altele decât cele precizate la criteriile de includere; … – pacienții cu boli ale cordului stâng (cardiopatii stângi, valvulopatii stângi) care se însoțesc de hipertensiune venoasă pulmonară; … – pacienți care prezintă patologii asociate severe, cu speranța de supraviețuire mică (neoplasme, insuficiență renală cronică severă, insuficiență hepatică severă); … – pacienții care prezintă contraindicații legate de medicamentele vasodilatatoare utilizate; … – pacienții cu alergie sau intoleranță cunoscută la medicamentele vasodilatatoare utilizate. … Tratamentul se administrează pe termen nelimitat, pe toată durata vieții pacientului sau până la îndeplinirea condițiilor de întrerupere a tratamentului.Pacient, 20 mg x 3/ziInițierea tratamentului cu Sildenafilum … Creșterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) în cazul absenței ameliorării sau agravării clinice … c)Oprirea tratamentului cu Sildenafilum: … (ii) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicației medicale;MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUMCRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUMTratamentul cu Bosentanum se inițiază în doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) față de doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată, pentru o perioadă de o lună, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). În cazul toleranței hepatice bune se crește doza de Bosentanum la doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 săptămâni pentru primele 6 săptămâni și ulterior o dată pe lună pe toată durata tratamentului cu Bosentanum.(i) Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% – în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) între 3 și 5 ori față de valoarea maximă normală a testului; se monitorizează apoi ALAT și ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reveni la doza inițială de administrare a Bosentanum.(iii) Întreruperea definitivă a administrării Bosentanum – în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) la peste 8 ori față de maximă normală a testului.Oprirea tratamentului cu Bosentanum:(ii) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicației medicale;(iv) nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentanum datorită unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un interval de 3-7 zile.Pacient adult: Sildenafilum 20 mg x 3/zi și Bosentanum 125 mg x 2/ziInițierea tratamentului cu BosentanumBosentanum și funcția hepatică(ii) Întreruperea temporară a administrării Bosentanum – în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) între 5 și 8 ori față de maxima normală a testului; se monitorizează apoi ALAT și ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum.Oprirea tratamentului Bosentanum(ii) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicației medicale;(iv) Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentanum datorită unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un interval de 3-7 zile.Tratamentul cu Sildenafilum se inițiază în doze terapeutice (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fără creștere progresivă a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesită monitorizare biologică.Terapie asociată cu Bosentanum, în cazul absenței ameliorării sau a agravării clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum(i) decesul pacientului;(iii) decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Sildenafilum în cazul intoleranței la tratament.Prescrierea medicației, precum și dispensarizarea se efectuează de către medicii din unitățile sanitare care derulează Programul național de tratament pentru bolile rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.Indicații terapeutice:1.HTAP idiopatică … 3.Criterii de includere: pacienți cu HTAP idiopatică, HTAP clasa funcțională II și III (clasificarea OMS), HTAP asociată bolilor de țesut conjunctiv.Doze:HTAP, clasele funcționale II și III – conform clasificării OMS – 5 mg o dată pe zi. La pacienții cu simptome de clasă funcțională III a fost observată o eficacitate suplimentară în cazul administrării de ambrisentan 10 mg, observându-se totuși o creștere a edemelor periferice.Înainte să poată fi luată în considerare o creștere a dozei la 10 mg ambrisentan la acești pacienți,Prescriptori: Prescrierea medicației, precum și dispensarizarea se efectuează de către medicii din unitățile sanitare care derulează Programul național de tratament pentru bolile rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.Indicații terapeuticeDiagnosticradiografie toracică standard; … 2.ecografie cardiacă transtoracică; … 4.explorare funcțională respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară – DL(CO)); … 6.test de mers 6 minute; … 8.Acolo unde există posibilitatea, se recomandă efectuarea de testare cardiopulmonară de efort și testare BNP/NTproBNP. … Criterii de includere:1.HTAP asociată cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat, poliartrită reumatoidă, boală mixtă de țesut conjunctiv, sindrom Sjogren) … 3.Criterii de excludere:1.Pacienții cu boli pulmonare cronice severe, însoțite de insuficiență respiratorie cronică (Grup III Nice 2013) … 3.Alergie sau intoleranță la Macitentanum … Doze: Tratamentul cu Macitentanum se inițiază în doze de 10 mg p.o. o dată pe zi.Monitorizarea tratamentului:Oprirea tratamentului cu Macitentanuma)decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Macitentanum în cazul intoleranței la tratament sau complianței foarte scăzute … Contraindicații– hipersensibilitate la Macitentanum; … – sarcină – datorită efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vârsta fertilă se recomandă folosirea unei metode de contracepție cu index Pearl <1; … – alăptare; … – pacienți cu insuficiență hepatică severă (cu sau fără ciroză); … – valori inițiale ale aminotransferazelor hepatice AST și/sau ALT > 3 x limita superioară a valorilor normale … Prescrierea medicației, precum și dispensarizarea se efectuează de către medicii din unitățile sanitare care derulează Programul național de tratament pentru bolile rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.Indicații terapeuticeDiagnosticradiografie toracică standard; … 2.ecografie cardiacă transtoracică; … 4.explorare funcțională respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de transfer prin membrana alveolo- capilară – DL(CO)); … 6.test de mers 6 minute; … 8.Acolo unde există posibilitatea, se recomandă efectuarea de testare cardiopulmonară de efort și testare BNP/NTproBNP; … 10.Criterii de includere:1.HTAP asociată cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat, poliartrită reumatoidă, boală mixtă de țesut conjunctiv, sindrom Sjogren) … 3.Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică persistentă sau recurentă după tratament chirurgical … Pacienții cu boli ale cordului stâng (cardiopatii stângi, valvulopatii stângi) care se însoțesc de hipertensiune venoasă pulmonară (Grup II Nice 2013) … 2.Contraindicații la Riociguat … 4.Pacienți cu tensiunea arterială sistolică <96 mmhg la începerea tratamentului … Doze și monitorizarea tratamentului1.Tratamentul cu Riociguat se inițiază în doze de 1 mg x 3 pe zi, ulterior cu creștere progresivă lentă, cu 0,5 mg x 3/zi la fiecare două săptămâni, cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale sistemice, TAS ≥ 95 mmHg și absența semnelor sau simptomele compatibile cu hipotensiunea arterială. … b)În orice moment al fazei de inițiere dacă se constată TAS <95 mmhg ori semne sau simptome de hipotensiune arterială sistemică, doza trebuie scăzută cu 0,5 mg x 3 zi. … … 2.Doza de întreținere reprezintă doza maximă tolerată de pacient, nu mai mare de 2,5 mg x 3/zi. … b)Dacă tratamentul cu Riociguat este întrerupt pe o durată de timp mai mare de 3 zile, reluarea se va face progresiv, conform schemei de inițiere, până la doza maxim tolerată. … … decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Riociguat, contrar indicației medicale; … b)Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Riociguat datorită unui posibil efect de rebound.Prescriptori–––-(la 09-01-2020,
Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 48 cod (D001L) a fost abrogat de pct. 3 din ANEXA la ORDINUL nr. 2.023 din 30 decembrie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 12 din 09 ianuarie 2020
)
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU CABERGOLINUM … 1.Pacienți cu prolactinoame certificate prin următoarele două criterii:, adenoame hipofizare documentate CT sau RMN, fără sindrom de compresiune optochiasmatică și valori ale prolactinei serice ≥ 100 ng/ml sau de > 4X valoarea sup. a normalului pentru sex. … B.Pacienți cu prolactinoame care au dovedit intoleranță (datorită reacțiilor adverse) la terapia cu bromocriptină. … D.Adenoamele cu secreție mixtă de GH și prolactină, dovedită prin imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei serice preoperator. … F.Pacienți cu sindrom de tija hipofizară și hiperprolactinemie, determinate de procese expansive (tumorale, infiltrative, vasculare) în regiunea hipotalamo-hipofizară sau postchirurgical sau posttraumatic. … … Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu cabergolină (evaluări nu mai vechi de 6 luni):A.Valori ale prolactinei serice bazale ≥ 100 ng/ml sau valori ale prolactinei serice mai mari decât limita superioară a laboratorului dar mai mici de 100 ng/ml, cu excluderea; altor cauze de hiperprolactinemie funcțională:– excluderea unei sarcini în evoluție: anamneză, test de sarcină/dozarea hCG … – medicamentoasă – prin anamneză completă; întreruperea administrării medicației timp de 72 ore ar trebui să se asocieze cu normalizarea valorilor PRL … – insuficiența tiroidiană sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozări hormonale specifice); … – insuficiența hepatică sau renală severe; … – excluderea prezenței macroprolactinei (dozare PRL după prealabila precipitare cu polietilenglicol); … … b.Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicațiilor (susținute prin documente anexate), a terapiei urmate și a contraindicații pentru alte terapii (susținute prin documente anexate). … … Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu cabergolinum:– Biochimie generală: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina … – Dozări hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (sex masculin). … – Ecografie utero-ovariană cu sondă endovaginală/transabdominală (în funcție de caz) la femeile de vârstă fertilă pentru aprecierea statusului reproductiv. … – În cazul macroprolactinoamelor și: … … o GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 – 9 a.m., fT4, TSHCRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM … Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă (având prioritate cei tineri) și de:a)existența insuficienței hipofizare asociate; … c)SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PROLACTINOM ÎN TRATAMENT CU CABERGOLINUM … Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu cabergolinum (a se vedea punctul I.1).Acest preparat se administrează pe cale orală în două prize pe săptămână, la interval de 3 zile, cu creșterea progresivă a dozelor până la obținerea unui răspuns terapeutic adecvat sau până la apariția reacțiilor de intoleranță.Durata tratamentului va fi de minim 2 ani în cazul răspunsului terapeutic adecvat.CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM … Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu cabergolină vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos medic evaluator.1.În primul an de tratament la 3, 6 și 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie și monitorizarea reacțiilor adverse la tratament. … … Evaluările vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor prolactinei și în funcție de caz a celorlalți tropi hipofizari, ecografia utero-ovarian la femei și dozarea testosteronului la bărbați, pentru aprecierea funcției reproductive.După stabilirea dozei de cabergolină care mențin în limite normale valorile prolactinei serice evaluările hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele imagistice la interval de 1 an (cu excepția adenoamelor cu extensie extraselară care pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6 luni). … 2.Criterii de control terapeutic optim: … … ● Simptomatologie controlată● Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din dimensiunile inițialeB.● Simptomatologie controlată● Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din dimensiunile inițialeC.● Simptomatologie controlată● Dimensiuni constante sau în regresie ale adenomului hipofizar3.● Valori ale PRL > 2 x normalCRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM– Pacienți cu prolactinoame care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C după o perioadă de tratament de 6 luni cu o doză maximă de 4 mg cabergolinum/ săptămână; … – Adenoamele hipofizare cu secreție mixtă de GH și PRL care nu au răspuns prin normalizarea valorilor PRL după 6 luni de tratament cu cabergolină în doză maximă de 4 mg/săptămână; … – Sarcina apărută în timpul tratamentului, cu excepția pacientelor cu macroprolactinoame la care tratamentul se va continua, putând fi opțional înlocuit cu Bromocriptina (conform Diagnosis and Tratment of Hyperprolactinemia: Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011) … – Apariția reacțiilor adverse la tratament; … – Valvulopatiile moderate-severe constatate în timpul terapiei cu cabergolină; … – Complianța scăzută la tratament și monitorizare. … … PRESCRIPTORI … Inițierea se face de către medicii endocrinologi, cu respectarea prevederilor prezentului protocol; continuarea se poate face de către medicii de familie, pe baza scrisorii medicale, pe durata recomandată de medicii endocrinologi.Protocolul terapeutic corespunzător poziției 49, cod (G001C) a fost modificat și completat potrivit anexei 5 din ORDINUL nr. 361/238/2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 255 din 8 aprilie 2014, conform subpct. 5) al pct. 2 al art. I din același act normativ.DCI: ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST/COMBINAȚIICombinațiiSimptomatologia menopauzei constă în amenoree secundară definitivă, manifestări vaso-motorii, modificări involutive și de troficitate la nivelul pielii, mucoaselor, sânului și aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu apariția osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificări psihice și alte fenomene asociate.Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru simptomatologia de tip vasomotor; se pot utiliza în acest scop toate formele de preparate estrogenice și pe orice cale de administrare.De asemenea, administrarea estrogenilor scade în mod cert turnoverul osos și previne pierderea de masă osoasă, reducând riscul de osteoporoză și de fractura.I.1.Paciente cu menopauza timpurie (sub 40 de ani) indusă chirurgical, medicamentos sau radic; … B.2.anamneza și examen clinic; … B.investigații paraclinice:– examene biochimice incluzând obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic; … – examen Babeș-Papanicolau; … – mamografie bilaterală; … – evaluarea densității minerale osoase – examen DXA – în prezența factorilor de risc pentru osteoporoză sau la cele cu fracturi de fragilitate. … – evaluare endometrială prin ecografie transvaginală; … – investigarea tulburărilor de coagulare. … … 3.II.Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă (având prioritate cei cu menopauză precoce de diverse cauze) și de intensitatea simptomelor vasomotorii, la pacientele fără răspuns la terapiile alternative nonestrogenice.III.Tratamentul cu agenți terapeutici estrogenici – terapia combinată se va administra pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic (a se vedea punctul I.1). Medicația va fi prescrisă de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.Regimurile terapeutice continue constau în administrarea zilnică a unei combinații estro-progestative fără pauza caracteristică regimurilor secvențiale. Dozele de estrogeni sunt aceleași cu cele menționate anterior, în timp ce administrarea continuă a progestativelor permite și utilizarea unor doze mai mici (2,5 mg Medroxiprogesteron, 100 mg Progesteron micronizat, 0,35 mg Norethindrone, Ciproteron acetat 1 mg). Beneficiul major al acestui tip de administrare este absența sângerărilor lunare, datorită atrofiei endometriale indusă de efectul continuu al progesteronului.IV.Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu agenți terapeutici estrogenici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.Criterii de eficacitate terapeutică:– ameliorarea tulburărilor de tip vasomotor și de troficitate … … Criterii de ineficiență terapeutică:– menținerea simptomatologiei de tip vegetativ și atrofic … – scăderea densității minerale osoase sau apariția de fracturi de fragilitate … … CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENȚI TERAPEUTICI ESTROGENICI – REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE … ● Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei.● Intervențiile chirurgicale, mai ales cele care presupun o imobilizare prelungită necesită întreruperea terapiei cu 4 săptămâni anterior intervenției.● Complianța scăzută la tratament și monitorizare.–––-Definiția afecțiunii: … Infertilitate: absența concepției după un an de raporturi sexuale neprotejate.Indicație terapeutică: administrarea de primă intenție de FSH și LHIndicație terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.II.Indicațiile tratamentului:1.Infertilitate de cauză neexplicată … 3.Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)– Vârsta: minimă 18 ani … – Sex: feminin și masculin … … Parametri clinico-paraclinici:– Absența afecțiunilor care contraindică sarcină … – Absența infecțiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului … – Frotiu Papa-Nicolau – normal … – Culturi sterile din col și sperma partenerului … – Uter și cel puțin o trompă permeabile … – FSH bazal <10 ml ml … – Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili … IV.Follitropinum alfa se administrează zilnic. Dacă există ciclu menstrual, tratamentul trebuie să înceapă în primele 7 zile ale ciclului.Când a fost obținut un răspuns optim, se administrează o singură injecție cu alt medicament (hCG) la 24-48 ore după ultima injecție cu folitropinum alfa. Se recomandă contact sexual în ziua respectivă și în ziua următoare administrării de hCG.Follitropinum alfa se administrează zilnic simultan cu lutropina alfa injectabilă. Un protocol comun de administrare începe cu 75-150 UI lutropina alfa împreună cu 75 UI de lutropina alfa.Dacă nu se observă un răspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se poate prescrie un tratament care să înceapă cu o doză mai mare de follitropinum alfa decât în ciclul abandonat.Dacă se obține un răspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit și hCG nu se va mai administra. Tratamentul poate reîncepe în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât în cel precedentBărbați infertili cu deficite hormonaleAdministrare de FSH 75-150 UI în zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului … 2.În cazul unui răspuns prezent:3.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat aprox. 17 mm) … 5.În cazul unui răspuns absent:În cazul unui răspuns prezent:În cazul unui răspuns absent:În cazul unui răspuns prezent:În cazul unui răspuns absent:Dacă nu s-a obținut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt.În cazul obținerii unui răspuns excesiv:Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anteriorV.Anamneza ambilor parteneri: … 1.Antecedente medicale familiale: afecțiuni genetice, afecțiuni maligne … 3.Anamneză specifică partenerului masculin: ocupația (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infecții (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotina), funcția sexuală (frecvența coitului, erecție/ejaculare) … b.Depistarea apariției situațiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament … Investigații paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului: … INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININA.Examen clinic general: înălțime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisuluiGrupa sanguinăFrotiu cervico-vaginalTestarea imunității la rubeolă, eventual varicelaMonitorizarea ovulațieiInvestigații suplimentare în funcție de patologia individuală: … Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina BHisterosalpingografiaInvestigații imunologiceBiopsie de endometru în ziua 21 a cicluluiEcografie transvaginală … Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al folicului > 14 mm.● Se recomandă raport sexual la 24 și 48 ore după administrarea de hCG*) Ecografia transvaginală este suficiență pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuriSe urmărește ecografic:a.evaluarea numărului și mărimii foliculilor ovarieni … 2.Estradiolul plasmatic● dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulareDebut: imediat postovulatorConduită terapeutică:– tratament conservator, simptomatic, ambulator … – hidratare, măsurarea greutății și urmărirea diurezei … – evitarea eforturilor și a raportului sexual … – administrare de analgetice orale … Conduită terapeutică:– tratament conservator, simptomatic, ambulator … – hidratare, măsurarea greutății și urmărirea diurezei … – evitarea eforturilor și a raportului sexual … – administrare de analgetice orale … Conduită terapeutică:– spitalizare, monitorizare clinică și paraclinică … – reechilibrare hidroelectrolitică … – administrare de albumină și heparină … – prudență deosebită în administrarea de diuretice … – paracenteză, toracocenteză … 3.Estradiol > 150 pg/ml/folicul4.VI.Reacții adverse: … Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipiențiCo-morbiditați:– carcinom ovarian, uterin sau mamar … – tumori ale hipotalamusului și hipofizei … – creșterea dimensiunilor ovarului sau apariția chisturilor nedatorată bolii ovariene polichistice … – hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută … – malformații incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina … – insuficiența primară ovariană … … 3.Menopauza … VII.Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcție de răspunsul individual al pacientei.Pct. VIII din Protocolul terapeutic corespunzător poziției 51 cod (G003N): DCI FOLLITROPINUM ALFA a fost modificat de pct. 7 din anexa la ORDINUL nr. 192/142/2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 152 din 28 februarie 2017.COMISIA DE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII PUBLICEDCI: GANIRELIXUMI.Această limită se bazează pe constatarea faptului ca rata fecundității lunare în populația generală este de 15 -20%, iar în decursul unui an se așteaptă ca 86-94% dintre cupluri să obțină o sarcină.II.Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici etc.) … Condiția esențială – integritate anatomică și funcțională a trompelor uterine.Infertilitate datorate ostilității cervicaleInfertilitate datorată anticorpilor antispermaticiIV.Începerea administrării de ganirelixum poate fi amânată în absența maturării foliculare, totuși experiența clinică se bazează pe începerea tratamentului cu ganirelixum în ziua a 6-a administrării de FSH. Ganirelixum și FSH trebuie administrate aproximativ în același timp. Cu toate acestea, produsele nu trebuie amestecate și folosite locuri diferite de injectare.Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat până în ziua în care sunt prezenți suficienți folicului de mărime adecvată. Maturarea foliculară finală poate fi indusă prin administrare de gonadotropina corionică umană. Din cauza timpului de înjumătățire a produsului ganirelixum, intervalul dintre 2 injecții precum și intervalul între ultima injecție și injecția de hCG nu trebuie să depășească 30 de ore, astfel poate apărea o descărcare prematură de LH. Prin urmare, atunci când se injectează ganirelixum dimineața, tratamentul trebuie continuat de-a lungul perioadei cu gonadotropină, inclusiv în ziua declanșării ovulației. Când se injectează ganirelixum după masă, ultima injecție trebuie administrată în după amiaza anterioară zilei declanșării ovulației.V.Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat până în ziua în care sunt prezenți suficienți folicului de mărime adecvată. Maturarea foliculară finală poate fi indusă prin administrare de gonadotropină corionică umană.VI.Tumori de ovarInsuficiență ovariană primarăMalformații ale organelor genitale incompatibile cu sarcinaHipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipiențiInsuficiență moderată sau severă a funcției hepaticeGanirelixum poate provoca o reacție cutanată locală la locul injectării (în principal eritem, cu sau fără edem).Vârsta > 40 aniIstoric de chirurgie ovarianăEstradiol scăzut E2 sub 50 pg/molNivel scăzut de inhibină B (sub 45 PG/Ml)Non-compliant:Reluare tratament (condiții) – doar pentru afecțiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată … 4 cicluri de tratamentPct. VIII din Protocolul terapeutic corespunzător poziției 52 cod (G004N): DCI GANIRELIXUM a fost modificat de pct. 8 din anexa la ORDINUL nr. 192/142/2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 152 din 28 februarie 2017.COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII PUBLICEDefiniția afecțiunii … Stadializarea afecțiunii … Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) … Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) … Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate) … Criterii de excludere din tratament:– Reacții adverse: … … Cele mai frecvente reacții adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20 mcg/24h constau în modificări ale sângerării menstruale cum sunt: mici sângerări, scurtarea sau prelungirea perioadei menstruale, sângerări neregulate, oligomenoree, amenoree, hemoragii abundente, dureri de spate și dismenoree.Când este folosit în combinație cu terapia de substituție hormonală cu preparate estrogenice, pacientele aflate în perioada de instalare a menopauzei prezintă sângerări mici sau neregulate în primele luni de tratament. Sângerările scad în intensitate devenind minime în timpul primului an și 30 – 60% din paciente nu prezintă deloc sângerări.Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenții produsului; sarcină sau suspiciune de sarcină; afecțiuni inflamatorii pelvine acute sau cronice; infecții ale tractului genital inferior; endometrită postpartum; avort septic în ultimele 3 luni; cervicită; displazie cervicală; cancer cervical sau uterin; hemoragie uterină de etiologie nediagnosticată; anomalii uterine congenitale sau dobândite incluzând fibroame care deformează cavitatea uterină; condiții asociate cu creșterea sensibilității la infecții; afecțiuni hepatice acute sau tumori hepatice.– Non-responder … – Nu este cazul … – Non-compliant … – Vedeți reacții adverse … VII.Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20mcg/24h se administrează o dată la cinci ani.–––-–––-Definiția afecțiunii: … Infertilitate: absența concepției după un an de raporturi sexuale neprotejate.Disfuncții ovulatorii:– Oligoovulația (ovulații rare, neregulate) … – Anovulația (ovulație absentă, inclusiv boala ovarului polichistic) … – Deficiențe ale fazei luteale … … 2.Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit de FSH și LH. Administrarea concomitentă de FSH și LH, tratament de primă intenție. … INDICAȚII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI ÎN FUNCȚIE DE CLASIFICAREA DISFUNCȚIILOR OVULATORII (OMS)OMS Grup I: Disfuncții hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producție de estrogeni endogeni. Nivel de prolactină normal. Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop)OMS Grup II: Disfuncții hipotalamo-hipofizare, disfuncții ale ciclului menstrual, deficiențe ale fazei luteale. Producție endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.Stadializarea afecțiunii: … Afecțiune cronicăLutropina alfa, în asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat pentru stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficiențe de LH și FSH.III.Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) … La femeile cu deficiență de LH și FSH, obiectivul tratamentului cu lutropină alfa în asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care ovulul va fi eliberat după administrarea de gonadotropină umană corionică (hCG). Lutropina alfa trebuie administrată sub forma unor injecții zilnice, concomitent cu FSH. Pentru această indicație, toată experiența clinică de până acum cu lutropina alfa a fost obținută în administrare concomitentă cu folitropină alfa.Tratamentul trebuie adaptat la răspunsul individual al pacientei, prin măsurarea dimensiunilor foliculului prin ecografie și a răspunsului estrogenic. Regimul terapeutic recomandat începe cu 75 UI lutropină alfa (un flacon) zilnic, împreună cu 75-150 UI FSH.După obținerea răspunsului optim, după 24-48 ore de la ultima injecție cu lutropina alfa și FSH trebuie administrată o injecție unică cu 5000-10000 UI hCG. Se recomandă că pacienta să aibă raport sexual în ziua respectivă și în ziua următoare administrării de hCG.Dacă se obține un răspuns excesiv, tratamentul trebuie întrerupt, iar hCG nu se va administra. În ciclul următor, tratamentul trebuie reînceput cu o doză mai mică de FSH decât în ciclul anterior.SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA1.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant aprox. 14 mm) … Se menține doza de 75-150 UI FSH și 75 UI lutropina alfa în zilele 8, 9 ale ciclului … 4.Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 10 a ciclului … Se crește doza de FSH cu 37,5-75 UI și se menține doza de 75 UI de lutropină alfa în zilele 8, 9, 10 ale cicluluiMonitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm)Administrare hCG 5000 – 10000 UI în ziua a 11-a ciclului.Se crește doza de FSH cu 37,5 – 75 UI în zilele 11, 12, 13 ale ciclului.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ≈ 17 mm)În cazul unui răspuns absent:Dacă nu s-a obținut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt.În cazul obținerii unui răspuns excesiv:Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anteriorV.Evaluarea cuplului:a.Vârsta, greutate, stare civilă, durata infertilității, metode de contracepție utilizate și durata de timp, stil de viață (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiție fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiații sau toxice, traume, stres. … 2.Antecedente medicale personale: sarcini anterioare și evoluția lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecții pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieții sexuale (disfuncții sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreție de mucus, conizație, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree, etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecțioase și vaccinări. … 4.Depistarea factorilor de risc care reduc șansele de succes ale tratamentului; … c.Parametrii paraclinici:1.Investigatii generale: … HemoleucogramaScreening pentru Hepatita B și HIVMamografie după vârsta de 35-40 aniProfil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a cicluluiEcografie genitalăB.Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina BHisterosalpingografiaInvestigații imunologiceBiopsie de endometru în ziua 21 a cicluluiMONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:A.Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului● Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r-hCG, pentru declanșarea ovulației___________evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulației) … b.Analize hormonale:– Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 și 14: se estimează 150-200 pg/ml pentru un folicul evolutiv; … – Dozare de Progesteron în ziua 21-23: nivelul ideal <1 ng ml (1650-3300 pmol l). … … EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:● normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml);Prezintă mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:Forma ușoară:– disconfort abdominal; … – creștere în greutate; … – distensie abdominală ușoară; … – ovare de 5-8 cm diametru. … Forma medie:– greață, vomă, durere abdominală; … – dispnee; … – distensie abdominală, ascita moderată; … – ovare <12 cm diametru; … Forma severă:– ascita, hidrotorax, distensie abdominală marcată; … – hemoconcentrație, hipovolemie, oligurie; … – insuficiență renală, tromboembolism, ruptură ovariană; … Criterii de eficiență a tratamentului (criterii de măturare foliculară): … Estradiol > 150 pg/ml/folicul4.Criterii de excludere din tratament: … 1.Sindrom de Hiperstimulare Ovariană.2.Sarcina și alăptarea … 4.Reluare tratament (condiții) – doar pentru afecțiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată … În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariției unei reacții adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la următorul ciclu de tratament.–––-Vârsta de apariție a menopauzei este de 47-55 ani (în medie 51 de ani).Cel mai important factor de risc pentru pierderea de masă osoasă este menopauza care prin deficitul estrogenic duce la creșterea resorbției osoase; femeile pierd în cursul vieții cca 50% din osul trabecular și 30% din osul cortical, iar jumătate se pierde în primii 10 ani de menopauză. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre, șold) reprezintă o cauză importantă de mortalitate și morbiditate.Se administrează femeilor cu menopauza recent instalată (1-4 ani), durata tratamentului este de 1-2 ani.Evaluarea inițială include:– istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometrială, tromboflebită; … – examen clinic; … – TA; … – Glicemie, TGO, TGP; … – examen ginecologic; … – mamografie; … – ecografie utero-ovariană (endometru); … – EKG, examen cardiologic. … Criterii de excludere din tratament: istoric familial/personal de neoplazii estrogeno-dependente (sân, endometru), icter, hipertensiune arterială, migrene-cefalee severă, tromboembolism, sângerări vaginale.Prescriptori: medici endocrinologi și ginecologi, iar la recomandarea acestora pot continua prescripția și medicii de familie pentru perioada stabilită de către medicul specialist.COMISIA DE DIABET ȘI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII PUBLICEDefiniția afecțiunii … Anovulație cronică (inclusiv sindromul ovarelor polichistice).II.Nu e cazul.III.Disfuncții hipotalamo-pituitare OMS-2:– Amenoree/oligomenoree. … – FSH prezent/scăzut. … – Prolactină normală. … – Ovar polichistic. … IV.Trebuie avut în vedere că în medie doza de FSH eliberată de către stilou este cu 18% mai mare comparativ cu o seringă convențională, de aceea când se schimbă de la seringă la stilou, pot fi necesare mici ajustări ale dozei pentru a preveni administrarea unei doze prea mari.Recomandăm 14 fiole/lună, maxim 3 cicluri lunare.V.Dacă nu există nici un răspuns ovarian după 7 zile, doza zilnică este crescută treptat până când creșterea foliculară și/sau concentrațiile plasmatice de estradiol indică un răspuns farmacodinamic adecvat. Este considerată optimă o creștere zilnică a concentrațiilor plasmatice de estradiol de 40-100%. Apoi se menține doza zilnică până când se obțin condițiile preovulatorii.De obicei sunt suficiente 7-14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu. În acest moment se întrerupe administrarea de follitropinum beta și ovulația poate fi indusă prin administrarea de gonadotropină corionică umană (HCG).Criterii de excludere din tratament: … Hipersensibilitate la substanță activă.Hemoragii vaginale nediagnosticate.Chisturi ovariene sau ovare mărite, fără legatură cu boala ovarelor polichistice.Fibroame uterine incompatibile cu sarcina.– Co-morbiditati: … Reacții locale la locul injectării, cum ar fi hematom, roșeață, edem local, mâncărime, majoritatea fiind ușoare și trecătoare. S-au remarcat foarte rar, reacții generalizate incluzând eritem, urticarie, erupție cutanată și prurit. În cazuri foarte rare, ca și la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii.Vârsta > 40 aniIstoric de chirurgie ovarianăEstradiol scăzut E2 sub 50 pg/molNivel scăzut de inhibină B (sub 45 PG/Ml)Nu este cazul.VII.–––-Definiția afecțiunii … Vezica hiperactivă (OAB-overactive bladder) este o afecțiune complexă caracterizată prin imperiozitate micțională însoțită sau nu de incontinență urinară, asociată de obicei cu polachiurie și nocturie, în absența infecției sau a altei patologii dovedite (definiție ICS – Societatea Internațională de Continență).II.