ANEXE din 12 iulie 2023

Redacția Lex24
Publicat in Repertoriu legislativ, 18/12/2024


Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide

Informatii Document

Emitent: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 668 bis din 20 iulie 2023
Actiuni Suferite
Actiuni Induse
Refera pe
Referit de
Nu exista actiuni suferite de acest act
Nu exista actiuni induse de acest act
Acte referite de acest act:

SECTIUNE ACTREFERA PEACT NORMATIV
ActulARE LEGATURA CUORDIN 1741 10/10/2024
ActulACTUALIZEAZA PEANEXA 12/07/2023
Acte care fac referire la acest act:

SECTIUNE ACTREFERIT DEACT NORMATIV
ANEXA 0REFERIT DEORDIN 1741 10/10/2024





Notă
Aprobate prin ORDINUL nr. 563 din 12 iulie 2023, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 668 din 20 iulie 2023.
Notă
Conform alineatului (1) al articolului III din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024, prevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activității lunii iulie 2024.
Conform alineatului (1) al articolului II din ORDINUL nr. 1.478 din 3 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 940 din 18 septembrie 2024, prevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activității lunii septembrie 2024.
Conform alineatului (1) al articolului II din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024, prevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activității lunii octombrie 2024.
+
Anexa 1-a Reprezentantul legal al furnizorului ……………………………………… Medic de familie ……………………. (nume prenume) CNP medic de familie ………………… LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂGrupa de vârstă ……*)crt. Gen**) Adresa asiguratului Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data ieșirii de pe listă F ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALEGrupa de vârstă ……*)Crt. Gen**) Adresa Data înscrierii pe listă M 1 **) Se va bifa genul persoanei înscrise.LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAȚIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ȘI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂGrupa de vârstă ….*)Crt. Gen**) Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Vârsta împlinită*) Data înscrieri pe listă M 1 **) Se va bifa genul persoanei asigurate.NOTĂ:1.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;și/sau2.Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie.

Confirmat de casa de asigurări de sănătate
………………………………………
Data: ……………..

IV.

Nr. Nume și prenume Tipul de document de deschidere de drepturi****) Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaționale cu prevederi în domeniul sănătății Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data ieșirii de pe listă F
2

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. +
Anexa 1-b
COD Copil în cadrul familiei 101*) Tineri cu vârsta 18-26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la terminarea studiilor, ucenici sau studenți, studenții-doctoranzi care desfășoară activități didactice, potrivit contractului de studii de doctorat, în limita a 4 – 6 ore convenționale didactice pe săptămână, precum și persoanele care urmează modulul instruirii individuale, pe baza cererii lor, pentru a deveni soldați sau gradați profesioniști. 103 Studenți-doctoranzi scutiți de plata contribuției, prevăzuți la art. 164 din Legea educației naționale nr. 1/2011, cu modificările și completările ulterioare 105*) Soț, soție, părinți, fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate 107.1 Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război, republicată, cu modificările și completările ulterioare. 107.3 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 – 1961, cu modificările și completările ulterioare 107.5 Persoanele cu handicap, pentru veniturile obținute în baza Legii nr. 448/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare. 109 Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni. 200 Persoane cu venituri din activități independente 204 Persoane cu venituri din cedarea folosinței bunurilor (chirii, arendarea bunurilor agricole) 206 Persoane cu venituri din activități agricole, silvicultură și piscicultură 208 Lucrători imigranți, cu domiciliul sau reședința în România 211 Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din O.U.G. nr. 158/2005 216 Persoane cu venituri din contracte de activitate sportivă. 218 Persoane fizice care se află în concedii medicale incapacitate temporară de muncă, acordate în urma unor accidente de muncă sau a unor boli profesionale, precum și cele care se află în concedii medicale acordate potrivit Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru indemnizațiile aferente certificatelor medicale. 301 persoanele care execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv în unitățile penitenciare, persoanele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, persoanele care se află în executarea unei măsuri educative privative de libertate, precum și persoanele care se află în perioada de amânare sau de întrerupere a executării pedepsei privative de libertate; 303 Persoanele reținute, arestate sau deținute care se află în centrele de reținere și arestare preventivă, străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum și cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identității și sunt cazați în centrele special amenajate potrivit legii. 305 Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; 309 Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și completările ulterioare 314 Pensionar de invaliditate 316 Prestatorii casnici care utilizează și preschimbă în bani, potrivit legii, cel puțin 85 de tichete de activități casnice, lunar 228 Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E106/S1/similar) 402 Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E120/S1/similar) 404 Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate 406 Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate 408 Pacienți din Quebec, beneficiari ai formularelor QUE/ROU 106 410 Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 4 412 Beneficiari ai formularelor ROU/QUE 106, eliberate de casa de asigurări de sănătate 414 Beneficiari ai formularelor R/TR 4, eliberate de casa de asigurări de sănătate 416 Beneficiari ai formularelor R/TR 5 eliberate de casa de asigurări de sănătate 418 Beneficiari ai formularelor RO/SRB 106 eliberate de casa de asigurări de sănătate 420 Beneficiari ai formularelor RO/SRB 121 eliberate de casa de asigurări de sănătate 422 Pacienții din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 109 424

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată. +
Anexa 1-c Reprezentantul legal al furnizorului ……………………………………… Medic de familie ……………………. (nume prenume) CNP medic de familie ………………… DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIEÎN LUNA …. ANUL …..Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal/Cod unic de identificare Vârsta împlinită**) Data înscrierii pe listă
M
1.
2.

*) Se va bifa genul persoanei asigurate.***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă
Intrări Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 2. 4.
0-3 ani – masculin total din care:
0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament – feminin
0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britani și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
4-18 ani – masculin total din care:
4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
4-18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
4-18 ani – feminin total din care:
4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin
4-18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
19 – 39 ani – masculin total din care:
19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
19 – 39 ani – feminin total din care:
19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
40 – 59 ani – masculin total din care:
40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
40 – 59 ani – feminin total din care:
40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
60 ani și peste – masculin total din care:
60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/ SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
60 ani și peste – feminin total din care:
60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
TOTAL La grupa de vârstă "0 – 3 ani" – feminin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament – feminin + copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – femininLa grupa de vârstă "4 – 18 ani" – feminin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament – feminin + nr. copiilor instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.La grupa de vârstă "19 – 39 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.La grupa de vârstă "40 – 59 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.La grupa de vârstă "60 ani și peste" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA …. ANUL ….A.Crt. Gen*) Adresa Data înscrierii pe listă
M
1.
**) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023.Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
Gen Gen
M M M M

III.Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. Nume și prenume Tipul de formular/ document european Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Vârsta împlinită**) Data înscrierii pe listă
M
2. Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă
Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Ieșiri
1. 3. 5.
0 – 3 ani – feminin
4 – 18 ani – feminin
19 – 39 ani – feminin
40 – 59 ani – feminin
60 ani și peste – feminin


Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………..
**) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.2.Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNȚELEGERI, CONVENȚII SAU PROTOCOALE INTERNAȚIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA …. ANUL ….A.crt.

Gen*) Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Vârsta împlinită**) Data înscrierii pe listă
M
2. **) Se va bifa genul persoanei asigurate.****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.Recapitulația persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă
Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Ieșiri
1. 3. 5.
0 – 3 ani – feminin
4 – 18 ani – feminin
19 – 39 ani – feminin
40 – 59 ani – feminin
60 ani și peste – feminin


Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………..
**) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO 106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6 +
Anexa 1-d

Reprezentantul legal al furnizorului ……………………………………… Medic de familie ……………………. (nume prenume) CNP medic de familie …………………
LUNA …. ANUL ….1.Crt.
Nr. puncte*)/ pers./an Nr. puncte realizat
0 2 4 = 2 x 3 0-3 ani – masculin ***)
2. 0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
4. 0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
6. 0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament – feminin
8. 0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
10. 4- 18 ani- masculin *****)
12. 4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
14. 4- 18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
16. 4- 18 ani- feminin ******)
18. 4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin
20. 4- 18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
22. 19-39 ani- masculin *******)
24. 19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
26. 19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
28. 19 – 39 ani – feminin ********)
30. 19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
32. 19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
34. 40 – 59 ani – masculin *********)
36. 40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
38. 40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
40. 40 – 59 ani – feminin **********)
42. 40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
44. 40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
46. 60 ani și peste – masculin ***********)
48. 60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
50. 60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
52. 60 ani și peste – feminin ************)
54. 60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
56. 60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)- feminin
58. TOTAL

*) Conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 – 3 ani" masculin (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2, 3, 4 și 5.*****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 – 18 ani" masculin (de la col. 3 rândul 11) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 12, 13, 14, 15, și 16.*******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 – 39 ani" masculin (de la col. 3 rândul 23) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 24, 25, 26, 27 și 28.*********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 – 59 ani" masculin (de la col. 3 rândul 35) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 36, 37, 38, 39 și 40.***********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani și peste" masculin (de la col. 3 rândul 47) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 48, 49, 50, 51 și 52. +
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:Dacă total col. 4 este mai mic decât 22.000 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:Nr. puncte de decontat = Total col. 4a)Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001 -26.000 inclusiv:Nr. puncte de decontat = 22.001 + (Total col. 4 – 22.001) x 0,75Dacă total col. 4 este peste 26.000:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,5b)pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = Total col. 4pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = 26.000 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,75pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000:Nr. puncte de decontat = 26.000 + (30.000 – 26.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 30.000) x 0,50Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023, se calculează după cum urmează:c.1)c.2)c.3)III.
IV.V.Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1 subpct. V din „Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie” din care: Condiții în care se desfășoară activitatea cabinetuluisau Condiții în care se desfășoară activitatea pct. de lucru Majorarea/diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional Total număr de puncte lunarsau
pentru cabinet pentru pct. lucru
1. 3. 5 7

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii(zile lucrătoare)(col. 1 – col. 2)(conform col. 7 din tabelul de la pct. 2.)col. 4 x col. 3/col. 1 2. 4.
4.1. Nr. puncte*1) pe serviciu medical Nr. total de puncte 2 4 = 2 x 3 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X – include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
TOTAL PACHET BAZA

(la 30-07-2024,
Tabelul de la Punctul 4.1. , Anexa 1-d a fost modificat și completat de Punctele 4 și 5 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;4.2.crt.

Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Nr. Puncte/ asigurat caz nou- confirmat din col. 4*2) Specialitatea medicului din col. 6(nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală) 2 4 6 8 X X X X*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 4.1 Total număr de puncte lunar 2
Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical Număr servicii medicale
1 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice*2): X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet*4)
4. Management de caz: X
a) evaluarea inițială a cazului nou*5) X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0 – 18 ani) *7) X
a1) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
b1) la 1 lună – la domiciliul copilului
c) la 2 luni
e) la 6 luni
g) la 12 luni
i) la 18 luni
k) la36 luni
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8): X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la cabinet;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la cabinet; X X
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*9)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13) X
a) consultații pentru situații de urgență
c) boli cronice X X X X
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi! X X
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
f) Tamponament anterior epistaxis
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern – inclusiv dopul de cerumen
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate – plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
o) Naștere precipitată
q) Peakflowmetrie
s) Pansamente, suprimat fire
t) Recoltare material celular cervico-vaginal la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, până la vârsta de 65 de ani inclusiv, conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al ministrului sănătății
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
x) Spălătură gastrică– include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
G. Confirmare caz oncologic*17)
I. Urgență pentru care s-au asigurat intervenții de primă necesitate în urgențele medico-chirurgicale sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical*19)
TOTAL PACHET MINIMAL

(la 30-07-2024,
Tabelul de la Punctul 5.1. , Anexa 1-d a fost modificat și completat de Punctele 6 și 7 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*4) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*5) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*7) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*9) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*11) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*13) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*15) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*19) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.1.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;5.2.crt.

Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Nr. Puncte/ asigurat caz nou – confirmat din col. 4*2) Specialitatea medicului din col. 6(nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală) 2 4 6 8 X X X X*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 5.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 5.1 Total număr de puncte lunar 2
Total puncte pe serviciu (suportate de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate) = total puncte col. 3 de la pct. 5.35.5. Majorarea/Diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional Total număr de puncte lunar
1 3Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord:

Denumirea serviciului medical Număr servicii medicale
1 3
A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
C. Servicii medicale curative: X
1. Consultația în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice X
a. consultație pentru afecțiuni acute
b. consultație pentru afecțiuni subacute
c. consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *5)
TOTAL

Precizare:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.4 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; bolile cu potențial endemoepidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa la Hotărârea Guvernului nr. 423/2020 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale, precum și bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă, fără îndeplinirea condiției de stagiu de asigurare;*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare):

Denumirea serviciului medical Număr servicii medicale
1 3
A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
TOTAL

Precizare:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.4 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; bolile cu potențial endemoepidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa la Hotărârea Guvernului nr. 423/2020 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale, precum și bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă, fără îndeplinirea condiției de stagiu de asigurare.NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

Denumirea serviciului medical Număr servicii medicale
1 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice*2): X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet*4) X X X X
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi]*6) X X X X
a2) la externarea din maternitate – la cabinet
b2) la 1 lună – la cabinet
d) la 4 luni
f) la 9 luni
h) la 15 luni
j) la 24 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; X X
b) supravegherea, lunar, din luna a3-a până în luna a 7-a.
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la domiciliu;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice*9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*10) X X
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12) X X
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou: X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14) X
a) Spirometrie
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
e) Tușeu rectal
g) Extracție corp străin din fosele nazale
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
k) Sondaj vezical
n) Supraveghere travaliu fără naștere
p) Testul monofilamentului
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
TOTAL PACHET BAZĂ

(la 30-07-2024,
Tabelul de la Punctul 8.1. , Anexa 1-d a fost modificat și completat de Punctele 8 și 9 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;8.2.crt.

Cod numeric personal/ Cod unic de identificare(E106, E109, E120, E121/S1/ similar) Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 8.1*1) Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 6 Nr. contractului încheiat de medicul din col. 8 cu CAS
1 3 5 7 9
1. 10
2. 10
3. 10
TOTAL X X X

*1) Se va completa, după caz:cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOCcifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi8.3.

Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 7 din tabelul 8.2
1 3 = 1 + 2

9.1.

Nr. puncte*1) pe serviciu medical Nr. total de puncte 2 4 = 2 x 3 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X – include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului *15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC *16)
G. Confirmare caz oncologic *17)
TOTAL PACHET BAZA

(la 30-07-2024,
Tabelul de la Punctul 9.1. , Anexa 1-d a fost modificat și completat de Punctele 10 și 11 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. l857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. l alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*12) conform lit. B punctul l subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;9.2.Crt. Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4 subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 9.1.*1) Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 5 Nr. contractului încheiat de medicul din col. 7 cu CAS 1 3 5 7 9 10 2. 10 X X X

*1) Se va completa, după caz:cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi și diabet zaharat tip 2)cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOCcifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi9.3. Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 6 din tabelul 9.2 1 3 = 1 + 2

9.4. Nr. puncte*1) pe serviciu medical Nr. total de puncte 2 4 = 2 x 3 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X – include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15) F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16) G. Confirmare caz oncologic*17) TOTAL PACHET BAZĂ

(la 30-07-2024,
Tabelul de la Punctul 9.4. , Anexa 1-d a fost modificat și completat de Punctele 12 și 13 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
9.5.Punctaj acordat pentru cazurile nou-confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi – pentru persoanele beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024

Nr. Numele și prenumele asiguratului Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 9.4 *1) Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4 Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS
1 3 5 7
1. 10
2. 10
3. 10
TOTAL X X

*1) Se va completa, după caz:cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOCcifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
9.6.Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.410.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)
11. Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional Total număr de puncte lunar 1. 3.

NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. +
Anexa 1-e

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Număr puncte pe trimestru Puncte*1) pentru servicii medicale ***) 2 Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus**) *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,
……………………………..…………………………….. Întocmit,

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-f

unitate administrativ-teritorială și sumele aferente administrării Număr zile lucrate Suma necesară pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului medical**) Total sume luate în calculul drepturilor 1. 3. 5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1**) Conform art. 17 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023. …………………………….. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE …………………………….. +
Anexa 1-g

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Număr medici Sume necesare pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului medical**) 1. 3. 5 = 3+4 TOTAL

*) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asigurați, calculată prin înmulțirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte ,,per capita" aferent listei echilibrate de asigurați, este de 6.500 puncte/an și se ajustează în raport de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea, conform art. 6 din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,
……………………………..…………………………….. Întocmit,

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-h……………………………..……………………………..Județ ……………………………..……………………………..(nume, prenume)


DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A
LUNA ……. ANUL ………….*) Pentru medicii de familie nou-veniți într-o unitate administrativ-teritorială, care au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 17 și art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023. Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. +
Anexa 1-i…………………………..…………………………..Județ ………………………………………………………………(nume, prenume)


DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE
LUNA ……. ANUL …… +
DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ȘI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază Denumirea serviciului medical*) Nr. CNP-uri beneficiare/ Coduri unice de identificare Nr. Coduri unice de identificare-beneficiare/ numere de identificare personale 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală 3. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială: x x b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. 5. Activități de suport – eliberare de documente medicale: x X b) bilete de trimitere; d) acte medicale necesare copiilor pentru-care a fost stabilită o măsură de protecție specială, în condițiile legii; f) prescripții medicale h) fișa medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilități pentru încadrarea și reevaluarea în grad de handicap, conform Ordinului ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice, ministrului sănătății și ministrului educației naționale nr. 1985/1305/5805/2016 privind aprobarea metodologiei pentru evaluarea și intervenția integrată în vederea încadrării copiilor cu dizabilități în grad de handicap, a orientării școlare și profesionale a copiilor cu cerințe educaționale speciale, precum și în vederea abilitării și reabilitării copiilor cu dizabilități și/sau cerințe educaționale speciale; j) documente medicale, potrivit domeniului de competență, necesare pentru evaluarea și reevaluarea în vederea încadrării în grad de handicap, precum și în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire; l) recomandare pentru îngrijiri paliative la domiciliu; II. CONSULTAȚIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3.1, 1.3 și serviciile de la pct. 1.4.2 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, care depășesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 3, art. 1 alin. (3), lit. b) și art. 15 alin. (2) din Anexa 2 la același ordin**), respectiv: x x 1. Consultația în caz de boală: b) consultație pentru afecțiuni subacute 2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță. B. Consultații la domiciliul asiguraților X X 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice C. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului a) Spirometrie c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț e) Tușeu rectal g) Extracție corp străin din fosele nazale i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația) k) Sondaj vezical n) Supraveghere travaliu fără naștere p) Testul monofilamentului r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația) ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv

(la 30-07-2024,
Tabelul din Anexa 1-i a fost modificat și completat de Punctele 14 și 15 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Consultațiile realizate de medicii de familie pot fi decontate conform prevederilor art. 15 alin. (4)-(7) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, în mod proporțional cu numărul de puncte realizat de fiecare furnizor și în limita fondului aprobat prin legea bugetului de stat pentru anul în curs pentru asistența medicală primară.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. +
Anexa 1-j…………………………..…………………………..Județ ………………………………………………………………(nume, prenume)

I.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ – PENTRU COPII CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 2 ȘI 18 ANI, PRECUM ȘI PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA ÎNTRE 18 ȘI 39 DE ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 DE LA PUNCTUL 1.2.1, RESPECTIV NOTA 1 LIT. a)-b) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE(la 04-10-2023,
Titlul Tabelului de la Punctul I., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
LUNA ……….. ANUL ……

Nr. crt.(serie, nr.) Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
X X
X X X X**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)II.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ – PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA DE PESTE 40 DE ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 LIT. c) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE(la 04-10-2023,
Titlul Tabelului de la Punctul II., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 4., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
LUNA …… ANUL ………

Nr. crt.(serie, nr.) Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
X X
X X X X**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)III.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR DE DEPISTARE PRECOCE A UNOR AFECȚIUNI CRONICE PENTRU PERSOANE CU VÂRSTA ÎNTRE 40 ȘI 60 DE ANI, CARE SE ACORDĂ LA CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE, ÎN MOD ACTIV ADULȚILOR CARE SUNT DEJA ÎNREGISTRAȚI LA MEDICUL DE FAMILIE CU UNA SAU MAI MULTE BOLI CRONICE, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.6 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE(la 04-10-2023,
Titlul Tabelului de la Punctul III., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 5., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
LUNA ……. ANUL ………

Nr. crt.(serie, nr.) Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
X X
X X X X**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)IV.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR DE DEPISTARE PRECOCE A UNOR AFECȚIUNI CRONICE PENTRU PERSOANE CU VÂRSTA DE PESTE 60 DE ANI, CARE SE ACORDĂ LA CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE, ÎN MOD ACTIV ADULȚILOR CARE SUNT DEJA ÎNREGISTRAȚI LA MEDICUL DE FAMILIE CU UNA SAU MAI MULTE BOLI CRONICE, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.7 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE(la 04-10-2023,
Titlul Tabelului de la Punctul IV., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 6., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
LUNA ……. ANUL ……….

Nr. crt.(serie, nr.) Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
X X
X X X X**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)V.

Nr. crt.(serie, nr.) Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
X X
X X X X**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)VI.

Nr. crt.(serie, nr.) Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
X X
X X X X**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)VII.

Nr. crt.(serie, nr.) Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
X X
X X X X**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 1-j se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. +
Anexa 1-k
Județul …………………….
DESFĂȘURĂTOR
psihomotorii care ar putea fi afectate în tulburarea de spectru
dr. ……………………………. (numele și prenumele medicului)
crt.Codul unic de identificareîn luni
2.
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor
2.
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor
2.
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor
2.
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor **) Conform literei c) de la punctul A din anexa nr. 2 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește distinct pentru fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane înscrise, care are contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu o casă de asigurări de sănătate.
…………………………….(la 30-01-2024,
Actul a fost completat de Punctul 2., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
+
Anexa 1-l
Județul …………………….I.Luna ……………….. anul ……………crt. Codul unic de identificare
Pentru persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază
X X
TOTAL 2 Pentru beneficiari ai formularelor documentelor europene
X X
TOTAL GENERAL NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește distinct pentru fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane înscrise, care are contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu o casă de asigurări de sănătate.
……………………………………..DESFĂȘURĂTORprivind numărul de riscograme aplicate adulților cu vârsta între 40 și 60 de ani, înregistrați la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice, care sunt înscriși pe lista proprie, de către dr. ………………………………. (numele și prenumele)

Nr. Nr. de riscograme pentru adulții cu vârsta între 40 și 60 de ani înscriși pe lista medicului de familie (pentru depistare precoce a unor afecțiuni cronice la adulții care sunt înregistrați la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice)*) Numele și prenumele Codul numeric personal/
TOTAL 1 Pentru persoane neasigurate beneficiare ale pachetului minimal
X X
TOTAL 3

*) Conform punctului C din anexa nr. 2 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
(semnătură electronică extinsă/calificată)
III.Luna ……………….. anul ……………crt. Codul unic de identificare

Pentru persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază
X X
TOTAL 2 Pentru beneficiari ai formularelor/documentelor europene
X X
TOTAL GENERAL NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește distinct pentru fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane înscrise, care are contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu o casă de asigurări de sănătate.
…………………………………..(la 30-01-2024,
Actul a fost completat de Punctul 2., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
+
Anexa 1-m
Reprezentantul legal al furnizorului …………………………………………………….. Medic de familie……………………………. (nume, prenume) CNP medic de familie ……………………..BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAȚII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)LUNA …… ANUL …..crt. (serie, nr.) Cod parafă medic care a recomandat consultația
C1 C3 C5
TOTAL X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)LUNA …… ANUL …..crt. (serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat internarea
C1 C3 C5
TOTAL X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)LUNA …… ANUL …..crt. (serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tipul investigației paraclinice recomandate****)/ (codul) C2 C4 C6
X X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE PENTRU SERVICII MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE, ÎN VEDEREA EFECTUĂRII TESTĂRII PENTRU VIRUSUL HEPATITIC B, VIRUSUL HEPATITIC C, PRECUM ȘI ACORDATE FEMEILOR ÎNSĂRCINATE NEASIGURATE, ÎN VEDEREA EFECTUĂRII TESTĂRII PENTRU VIRUSUL HIV*)LUNA …… ANUL …..crt. (serie, nr.) Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice
C1 C3 C5
TOTAL X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;5.

Nr. Bilet de trimitere CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**) Tipul consultației în urma căreia s-a recomandat consultația de specialitate***) C2 C4
X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)6.

Nr. Bilet de trimitere CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**) Tipul consultației în urma căreia a recomandat internare în spital***) C2 C4
X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)7.

Nr. Bilet de trimitere (serie, nr.) Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tipul investigației paraclinice recomandate****)/ (codul) C2 C4 C6
X X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAȚII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECȚIUNEA RESPECTIVĂ*)LUNA …… ANUL …..crt. (serie, nr.) Cod parafă medic care a recomandat consultația
C1 C3 C5
TOTAL X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECȚIUNEA RESPECTIVĂ*)LUNA …… ANUL …..crt. (serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat internarea
C1 C3 C5
TOTAL X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECȚIUNEA RESPECTIVĂ*)LUNA …… ANUL …..crt. (serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tipul investigației paraclinice recomandate****)/ (codul) C2 C4 C6
X X**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Actul a fost completat de Punctul 16 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 2-a…………………………..…………………………..Județ ……………………………………………………………………………………CNP medic de specialitate ………………Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinicLUNA …….. ANUL …… +
Tabel. 1.1. a)
Specialitatea/competență/atestat de studii complementare*) ………………………. Total Consultații/ servicii diagnostice și terapeutice Nr. total puncte 2 30
C1 C3 C5
A. x
1. x
2. x
2.1 x
3. x
3.1. x
3.2. x
3.3. x
4. x
5. x
Consultație medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic ce necesită izolare (caz suspicionat și confirmat) acordată la distanță: x
Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială Consultații pentru îngrijiri paliative Servicii diagnostice și terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x Proceduri diagnostice simple: Proceduri diagnostice de complexitate medie: Proceduri diagnostice complexe: Proceduri diagnostice de complexitate superioară: Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple: Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe: Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple: Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie: Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe: Tratamente ortopedice medicale: Terapii psihiatrice: Terapii genetică medicală: Consultații**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lăuziei: Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii: Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lăuziei: Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x Servicii de sănătate conexe: TOTAL GENERAL **) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. – 1.6 și pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareTipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareTipurile de consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lăuziei și punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.9 și pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………………….
+
Tabelul 1.1.b)
Denumire Serviciu Medical*) Tarif/ serviciu***)– lei – C2 C4
1. Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deține documente medicale ce atestă existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecției CMV) ***)
3. Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestațional) ***)
5. Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III) ***)
7. Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic *2) ***)
8b Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin ***)
9a Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și / sau ecografic ***)
10. Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie ***)
12. TOTAL GENERAL X

*) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. B pct.1 sbct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***) tariful este cel prevăzut în Anexa 7 la lit. B pct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*1) Serviciul cuprinde mamografie digitală*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-a – tab. 1.1 a) și 1.1 b) se întocmesc lunar și se transmit în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. +
Anexa 2-a +
(continuare)…………………………..…………………………..Județ……………………………………………………………………………………CNP medic de specialitate ………………DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATELUNA …….. ANUL ………. +
Tabelul 1.2. a)

Pachetul de servicii medicale de bază*) CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Nr. consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice(fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la MF pentru consultație în cadrul managementului de caz): Nr. consultații medicale pentru situații de urgență medico-chirurgicală Nr. consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială Nr. proceduri diagnostice simple Nr. proceduri diagnostice complexe Nr. proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale simple Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale simple Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale complexe Nr. terapii psihiatrice Nr. consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lăuziei
HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 boala cronică de rinichi Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lăuziei C2 C4 C6 C8 C10 C12 C14 C16 C18 C20 C22 C24 C26
TOTAL Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.1Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "19" din tab. 1.1Total col. C26 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "20.b." din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………………..
+
Tabelul 1.2.b)
Denumire Serviciu Medical*) Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului medical
C1 C3 C5 Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deține documente medicale care să ateste existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecției CMV)
2 Screening prenatal (S11 -S19+6 zile)
4 Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (hiperemeză gravidică ușoară)
6 Depistarea precoce a cancerului de sân*1)
8a Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3)
9 Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografie și ecografic
9b Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic
11 Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin
x *1) Serviciul cuprinde mamografie digitală*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)NOTĂ:1.Desfășurătoarele din Anexa 2-a – de la pct. 1.1 și 1.2 se completează distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic pentru persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică sau cu suspiciune de afecțiune oncologică, după caz, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioareTabel. 1.3.a)

Nr. Specialitatea/ competență/ atestat de studii complementare*) Număr consultații/ servicii pe zi Nr. puncte**) pe tip de: consultație/ serviciu diagnostic și terapeutic
1 31
C1 C3 C5
A. x
1. x
2. x
3. x
3.1 x
4. x
B. x
1.1. x
1.2.
2.1. x
2.2.
3.1. x
3.2. x
4.1. x
4.2. x
5. x
6. x
7. x
8. x
9. x
10. x
11. x
12. x
C. x
1. x
D.
1.
x

*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B punctul 1, subpct. 1.8. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***)Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie acordate asiguraților cu afecțiuni oncologice și punctajele aferente acestora sunt cele prevăzute la litera B punctul 1, subpct. 1.11. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)Crt.

Numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz**) Sumă realizată****)
C1 C3 C5 = C3 * C4 Depistarea precoce a cancerului de sân*1) ***)
2a. Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3) ***)
3. Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografic și ecografic ***)
3b. Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic ***)
5. Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin ***)
**) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.4.b);****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-a a fost completată de Punctul 17 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.Desfășurător pe CNP/număr de identificare personal/cod unic de identificare al consultațiilor și serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate persoanelor asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului și persoanelor cu afecțiune oncologică, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioareLUNA …… ANUL …..b – Nr. consultații medicale de specialitate pentru suspiciunea de afecțiune oncologicăd – Nr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice oncologice;f – Nr. consultații pentru îngrijiri paliative acordate asiguraților cu afecțiuni oncologice;h – Nr. proceduri diagnostice simple pentru asigurații cu afecțiune oncologică;j – Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie pentru asigurații cu afecțiune oncologică;l – Nr. proceduri diagnostice complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică;n – Nr. proceduri diagnostice de complexitate superioară pentru asigurații cu afecțiune oncologică;p – Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică;r – Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie pentru asigurații cu afecțiune oncologică;ș – Nr. tratamente ortopedice medicale pentru asigurații cu afecțiune oncologică;ț – Nr. terapii genetică medicală pentru asigurații cu afecțiune oncologică;v – Nr. servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie acordate persoanelor cu afecțiuni oncologice.

Nr. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare a Pachetul de servicii medicale de bază*)
b c d e f g h i j k l m n o p q r s ș t ț u v
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26
TOTAL

*) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareTotal col. C4 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.3.a)Total col. C6 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "3" din tab. 1.3.a)Total col. C8 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.3.a)Total col. C10 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "1.2" din tab. 1.3.a)Total col. C12 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. poz. "2.2" din tab. 1.3.a)Total col. C14 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "3.2" din tab. 1.3.a)Total col. C16 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "4.2" din tab. 1.3.a)Total col. C18 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "6" din tab. 1.3.a)Total col. C20 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.3.a)Total col. C22 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.3.a)Total col. C24 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.3.a)Total col. C26 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. D poz. "1" din tab. 1.3.a)
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
Tabelul 1.4.b)

Nr. Denumire Serviciu Medical*) Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului medical
C1 C3 C5 Depistarea precoce a cancerului de sân*1)
2a. Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3)
3. Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografic și ecografic
3b. Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic
Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin
x *1) Serviciul cuprinde mamografie digitală*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)Desfășurătoarele din anexa 2-a (continuare) – tab. 1.4. a) și 1.4. b) se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.2.(la 30-07-2024,
Anexa 2-a a fost completată de Punctul 17 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 2-b…………………………..…………………………..Județ ……………………………………………………………………………………CNP medic de specialitate ………………Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinicLUNA …… ANUL ……
Specialitatea*) Total consultații Nr. total puncte 2 30 C2 C4 C6=C4xC5 Consultații în cadrul pachetului minimal: x x x x – consultație medicală pentru situații de urgență medico-chirurgicală – consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) – consultații de supraveghere a evoluției sarcinii și lăuziei x x x x – consultații de supraveghere a evoluției sarcinii – consultație de supraveghere a lăuzei x

*) Specialitățile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………..
Desfășurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultațiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitateLUNA …… ANUL ……

CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Pachetul minimal de servicii medicale*) Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo – epidemic (caz suspicionat și confirmat)
Consultații de supraveghere a evoluției sarcinii
C1 C3 C5 C7

*) Consultațiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)1.3.Tabelul 1.3.a)

Nr. Specialitatea*) Număr consultații pe zi Nr. puncte**) pe consultație
1 31
C1 C3 C5
A. x x x x
1.
B. x x x x
1. x
2. x
3. x
4. x
x

*) Specialitățile sunt cele de la lit. D punctul 2 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***) Conform lit. D punctul 1. subpunctul 1.1. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
Tabelul 1.3.b)

Nr. Denumire Serviciu Medical*) Tarif/ serviciu***) – lei – C2 C4
1 Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*2) ***)
2b. Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin ***)
3a. Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și/sau ecografic ***)
4. Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie ***)
X **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.4.b);****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-b a fost completată de Punctul 18 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.Desfășurător pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al consultațiilor și serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică, în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioareLUNA …… ANUL …..crt.
Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Proceduri diagnostice pentru depistarea afecțiunilor oncologice**) Proceduri diagnostice simple Proceduri diagnostice complexe
C1 C3 C5 C7
TOTAL

*) Consultațiile sunt cele conform lit. D punctul 1. subpunctul 1.1. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Total col. C4 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A. punctul 1. din tab. 1.3.a)Total col. C6 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 2. din tab. 1.3.a)Total col. C8 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 4. din tab. 1.3.a)
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
(nume și prenume)Crt.

CNP/ Număr de identificare personal/ Cod Unic de identificare Număr servicii medicale în scop diagnostic-caz C2 C4
1 Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*2)
2b. Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin
3a. Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și/sau ecografic
4. Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie
x *1) Serviciul cuprinde mamografie digitală;*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral.

Nr. Specialitatea*) Număr consultații pe zi Nr. puncte**) pe consultație
1 31
C1 C3 C5
A. x x x x
1.
B. x x x x
1. x
2. x
3. x
4. x
x


Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)
(la 30-07-2024,
Anexa 2-b a fost completată de Punctul 18 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
2.1.Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, titulari ai cârdului european de asigurări sociale de sănătateLUNA …….. ANUL ………

Specialitatea*) Total consultații Nr. total puncte 2 30 C2 C4 C6=C4xC5 Consultații în cadrul pachetului de servicii: x x x x – consultație medicală pentru situații de urgență medico-chirurgicală – consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial endemo- epidemic (caz suspicionat și confirmat) – consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută / subacută / acutizări ale bolilor cronice TOTAL GENERAL **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)2.2.

Nr. crt. Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului
Consultații medicale – pentru situații de urgență medico-chirurgicală(caz suspicionat și confirmat)
C1 C3 C5
TOTAL

*) Consultațiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………..
Desfășurătoarele din Anexa 2-b – de la pct. 2.1 și 2.2 se completează distinct pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultației medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienții care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. și 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, CU modificările și completările ulterioare.2. +
Anexa 2-cLocalitate …………………………………

Furnizor de servicii medicaleReprezentantul legal al furnizorului Medic de specialitate(nume prenume)…………………………………………………..Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareLUNA ….. ANUL …… Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea**) Nr. total puncte realizate pe lunădin care: Puncte aferente serviciilor conexe C2 C4 C6=C1+C4+C5 **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………….
1.2.

Nr. puncte/lună pentru consultații și servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*) Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional***)
Total din care : Puncte aferente serviciilor conexe C2 C4 C6
**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C5 = col. C2 x % de majorare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………….
Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare – pentru servicii acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat cu suspiciune de afecțiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioareLUNA ….. ANUL …..
Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea Nr. total puncte realizate pe lună C2 C5=C1+C2+C3 **) col. C3 = col. C1 x 20%.
Reprezentantul legal al furnizorului,
(nume și prenume)(la 30-07-2024,
Anexa 2-c a fost modificată de Punctul 19 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 2-d
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
+
Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate – Trimestrul ….. Anul ……….
Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate 2. *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,
…………………………………………………………………………………
Întocmit,

NOTĂ: Formularul din Anexa 2-d se întocmește trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 2-e
RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE
SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL
CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare +
PRECIZARE:

DIRECTOR GENERAL,
+
Anexa 2-fLocalitatea …………………………..
RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE
SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE
+
PRECIZARE:

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………………………
+
Anexa 2-gFurnizorul de servicii medicale …………….Județul ………………………………….Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familieLUNA ………. ANUL ……………..Crt.

Total investigații paraclinice efectuate– lei –(lei) C2 C4
2.

Nr. crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif decontat/investigație paraclinică**) – lei – Suma (lei)
C1 C2 C3 C4 C5 = C3 x C4
X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.***) Investigațiile paraclinice sunt cele recomandate de medicul de familie, ca urmare a consultațiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani, persoanele asimptomatice peste 18 ani, persoanele cu vârsta între 40 și 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe boli cronice, persoanele cu vârsta de peste 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice, care sunt prevăzute la nota 1 de la punctul 1.2.1, nota 1 de la punctul 1.2.3, nota 2 de la punctul 1.2.6, nota 2 de la punctul 1.2.7, de la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și care se efectuează pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie ce are completat câmpul corespunzător prevenției.(la 04-10-2023,
Punctul 2., Anexa 2-g a fost modificat de Punctul 7., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
2a.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultațiilor preventive***)Luna …… Anul ……crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
**) Conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 20 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
3.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, legate de sarcină, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor de monitorizare a evoluției sarcinii***)LUNA ….. ANUL ……….Crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei –(lei) C2 C4
***) în condițiile prevăzute la *1) și *16) de la Nota 1 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt. Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 21 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
3^2.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..

Nr. Tipul investigației paraclinice*)/ (codul) Tarif decontat/ investigație paraclinică**) Suma
C1 C3 C5=C3xC4
TOTAL x

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 21 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
3^3.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.

Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
Notă: Desfășurătorul de la pct. 3^3 cuprinde doar investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, de tip Monitor 2.(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 21 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
3^4.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 21 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
3^5.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 21 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
4.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA ……. ANUL ………..Crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei –(lei) C2 C4
Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază legate de sarcină, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de specialitate obstetrică-ginecologie din ambulatoriul de specialitate, urmare a consultațiilor de monitorizare a evoluției sarcinii***)LUNA ……. ANUL ………..Crt. Total investigații paraclinice efectuate– lei –(lei) C2 C4
5^1.

Nr. Tipul investigației paraclinice*)/ (codul) Tarif decontat/ investigație paraclinică**) Suma
C1 C3 C5=C3xC4
TOTAL x

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 22 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
5^2.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.

Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 22 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
5^3.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 22 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
5^4.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 22 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
5^5.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei – (lei) C2 C4
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 22 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
6.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție***) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paracliniceLUNA ……. ANUL ……………..Crt.
Total investigații paraclinice efectuate– lei –(lei) C2 C4
***) conform anexei 41 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate / medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paracliniceLUNA …… ANUL ………….Crt. Tipul investigației paraclinice efectuate**)/(codul)
C1 C3
Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa și semnătura medicilor cu specialitatea ATI.2.Total col. C4 = (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 6)(la 04-10-2023,
Punctul 2 din Nota de la Punctul 7., Anexa 2-g a fost modificat de Punctul 8., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………………………….
Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenție****) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paracliniceLUNA …… ANUL …………Crt.(serie, nr.)

Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;****) conform anexei 41 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)9.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie ca urmare a consultațiilor preventive(la 04-10-2023,
Titlul Punctului 9., Anexa 2-g a fost modificat de Punctul 9., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
LUNA …… ANUL ………….

Nr. Bilet de trimitere CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *) Tipul investigației paraclinice efectuate**)/(codul)– lei –(lei) C2 C4 C6
TOTAL X X
TOTAL X X
TOTAL GENERAL X X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)NOTĂ:1.Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează și de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor.3.Tabelele 1 și 7 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu.5.Tabelele 1, 4, 7 și 8 se completează distinct pentru investigațiile paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare, recomandate până la data intrării în vigoare a prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 66/2024 pentru modificarea și completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și pentru modificarea și completarea unor acte normative în domeniul sănătății, și pentru investigațiile paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice, boli cerebrovasculare și boală cronică renală – pentru afecțiunile respective, efectuate peste valoarea de contract, conform art. IX din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Punctul 5 din Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost modificat de Punctul 24 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
6.Tabelul de la pct. 2 se completează pentru investigațiile paraclinice recomandate de medicii de familie în cadrul consultațiilor preventive din pachetul de bază, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 77 alin. (7) din Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Punctul 6 din Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost modificat de Punctul 24 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
7.Tabelul de la pct. 3 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale legate de sarcină recomandate de medicii de familie, în cadrul consultațiilor de monitorizare a evoluției sarcinii, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 77 alin. (5) din Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.8.Tabelul de la punctul 2a se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultațiilor preventive.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25. din ANEXA din 26 iulie 2024, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
10.Tabelul de la pct. 3^1 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
11.Tabelul de la pct. 3^2 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familie.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
12.Tabelul de la pct. 3^3 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familie.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
13.Tabelul de la pct. 3^4 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25. din ANEXA din 26 iulie 2024, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
14.Tabelul de la pct. 3^5 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familie.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
15.Tabelul de la pct. 5^1 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
16.Tabelul de la pct. 5^2 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
17.Tabelul de la pct. 5^3 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
18.Tabelul de la pct. 5^4 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
19.Tabelul de la pct. 5^5 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 9 din Anexa 2-g a fost completată de Punctul 25 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
10.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultațiilor preventiveLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)

Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
11.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
12.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
13.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
14.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmare, la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
15.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familieLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
16.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
17.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
18.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
19.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
20.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitateLUNA ….. ANUL …..crt.(serie, nr.)
Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tarif decontat/ investigație paraclinică***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere
C1 C3 C5 C7=C5xC6
X X
X X X X **) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 23 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
21.Tabelele de la pct. 3^1, 3^2 și 3^3 se completează, după caz, și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional pentru serviciile medicale paraclinice: ecografii generale (abdomen și pelvis) în vederea diagnosticării afecțiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecțiune oncologică cu ocazia acordării consultației, pentru persoanele asigurate, precum și cele acordate persoanelor cu afecțiune oncologică pentru afecțiunea respectivă, inclusiv investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, avizate de Ministerul Sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice.(la 21-10-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 1. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
22.Tabelul de la pct. 3^4 se completează, după caz, și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional pentru serviciile medicale paraclinice: ecografii generale (abdomen și pelvis) în vederea diagnosticării afecțiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecțiune oncologică cu ocazia acordării consultației, pentru persoanele care nu pot face dovada calității de asigurat.(la 21-10-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 1. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
23.Tabelele de la pct. 5^1, 5^2 și 5^3 se completează, după caz, și de către furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu, care au încheiat act adițional pentru serviciile medicale paraclinice – ecografii efectuate în vederea diagnosticării afecțiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecțiune oncologică cu ocazia acordării consultației, pentru persoanele asigurate, precum și cele acordate persoanelor cu afecțiune oncologică pentru afecțiunea respectivă, inclusiv investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, avizate de Ministerul Sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice.(la 21-10-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 1. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
24.Tabelul de la pct. 5^4 se completează, după caz, și de către furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu, care au încheiat act adițional pentru serviciile medicale paraclinice – ecografii efectuate de medicii de specialitate din specialitățile clinice în vederea diagnosticării afecțiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecțiune oncologică cu ocazia acordării consultației, pentru persoanele care nu pot face dovada calității de asigurat.(la 21-10-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 1. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
25.Borderourile de la pct. 16, 17 și 18 se completează, după caz, și de către furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu, care au încheiat act adițional pentru serviciile medicale paraclinice – ecografii efectuate în vederea diagnosticării afecțiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecțiune oncologică cu ocazia acordării consultației, pentru persoanele asigurate, precum și cele acordate persoanelor cu afecțiune oncologică pentru afecțiunea respectivă, inclusiv investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, avizate de Ministerul Sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice.(la 21-10-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 1. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
26.Tabelul de la pct. 19 se completează, după caz, și de către furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu, care au încheiat act adițional pentru serviciile medicale paraclinice – ecografii efectuate de medicii de specialitate din specialitățile clinice în vederea diagnosticării afecțiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecțiune oncologică cu ocazia acordării consultației, pentru persoanele care nu pot face dovada calității de asigurat.(la 21-10-2024,
Anexa 2-g a fost completată de Punctul 1. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
+
Anexa 2-hFurnizorul de servicii medicale ……………… Județul ………………………………………………..
Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..Grad profesional medic ………………………… Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………Grad profesional medic …………………………


DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE
DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ

Nr. Nr. Fișa sau Registru consultații Cod *) serviciu Total servicii/ luna Total sumă realizată***)
C1 C3 C5 C7
TOTAL X X

*) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-h se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată, la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. +
Anexa 2-iFurnizorul de servicii medicale ……………… Județul ………………………………………………..

Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..Grad profesional medic ………………………… Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………Grad profesional medic …………………………


DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ
DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANILUNA …… ANUL ………..crt

CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Cod formulă dentară**) Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A Total sumă realizată***)
C1 C3 C5 C7 C9 = C6 X C7 X C8
X X

*) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………………………
+
Anexa 2-jFurnizorul de servicii medicale ……………… Județul ………………………………………………..

Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..Grad profesional medic ………………………… Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………Grad profesional medic …………………………


DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ
DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA

Nr. Nr. Fișa sau Registru consultații Cod *) serviciu Total servicii/ luna % decontat de CAS***)(lei) C2 C4 C6 C8
TOTAL X X **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-j se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. +
Anexa 2-kFurnizorul de servicii medicale ……………… Județul ………………………………………………..
Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..Grad profesional medic ………………………… Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………Grad profesional medic …………………………


DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂLUNA ……. ANUL ………….crt

CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Cod formulă dentară**) Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit .B(lei) C2 C4 C6 C8 = C6 X C7 X **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Serviciile de medicină dentară din pachetul minimal sunt cele cuprinse în tabelul de la litera B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-k se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
+
Anexa 2-lFurnizorul de servicii medicale ………………
Reprezentant legal

1.1.

Nr. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Număr zile de tratament recomandate Tarif*) pe zi de tratament Sumă***)
C1 C3 C5 C7 C9=C5xC7
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal X
2.
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal X
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + ……..) X

Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.1 din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2 din Anexa 2-l
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………………..
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1.1., se întocmește lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care serviciile au fost acordate pentru reabilitarea specifică afecțiunii oncologice, pentru care se întocmește un desfășurător distinct.(la 30-07-2024,
Nota de la Punctul 1.1. , Anexa 2-l a fost modificată de Punctul 26 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+

Casa de asigurări de sănătate ……………….Localitatea …………………………………………………………….Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare – zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriu pentru persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru reabilitarea specifică afecțiunii oncologiceLuna ……. Anul …….. CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Număr zile de tratament recomandate Tarif*) pe zi de tratament Sumă***)
C1 C3 C5 C7 C9= C5x C7
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal X
2.
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal X
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2 + …) X

Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.1.a din anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2.a din anexa 2-l.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………….
(la 30-07-2024,
Anexa 2-l a fost completată de Punctul 27 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATELUNA ….. ANUL ……….crt.

Denumire procedură*) Total proceduri realizate
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 C1 C3 C5 X
SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1
2

*) conform lit. A, pct. 1.1 din Anexa nr.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………………..
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1.2., se întocmește lunar lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale și pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă și boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, precum și daune sănătății propriei persoane, din culpă – dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care serviciile au fost acordate pentru reabilitarea specifică afecțiunii oncologice, pentru care se întocmește un desfășurător distinct.(la 30-07-2024,
Nota de la punctul 1.2 din Anexa 2-l a fost modificată de Punctul 28 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.a.

Nr. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Număr proceduri, pe zi Total număr zile de tratament**) 2 4 30
C0 C2 C4
1
x
Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2 + …)**) conform lit. A, pct. 1.1.1 din anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și art. 1 alin. (7) din anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul de la 1.2.a. se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.(la 30-07-2024,
Anexa 2-l a fost completată de Punctul 29 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 2-m……………………………………….………………………………………..Județul ………………..……………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de medicină fizică și de reabilitareLUNA …… ANUL …………….crt.
Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Tarif*) pe consultație contractat(lei) C2 C4 C6=C4xC5 X X

*) tariful/consultație pentru serviciile de acupunctura este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;1.2.

Nr. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare asigurat Număr servicii de acupunctură – cazuri finalizate Număr zile recomandate Tarif*) pe serviciu medical caz(lei)
C1 C3 C5 C7 C9
TOTAL GENERAL X X(Total General col. C6/Total General col. C4) **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………………………NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
+
Anexa 2-nFurnizorul de servicii medicale ………………Județul ……………………………………Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice și de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriuLUNA ……. ANUL ………….
Bilet de trimitere CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)
C1 C3
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de id.entificare *)

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord titulari ai cârdului european de asigurări sociale de sănătate.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicaleBorderou centralizator cuprinzând evidența numărului de planuri de proceduri specifice de medicină fizică și de reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de specialitate medicină fizică și de reabilitareLUNA ……. ANUL ………….

Plan de proceduri specifice de medicină fizică și de reabilitare CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare **)
C1 C3

*) Se completează cu numărul din registrul de consultații/foaie de observație.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………………….
+
Anexa 3-a1.1. Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate C2 C4=C2-C3

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Textul marcat cu *) de sub tabelul de la Punctul 1.1. , Anexa 3-a a fost modificat de Punctul 30 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
………….NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …………… PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …… ANUL …….

Secția Nr. cazuri externate raportate și validate*)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.(la 30-07-2024,
Anexa 3-a a fost completată de Punctul 31 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU CONFIRMAREA AFECȚIUNII ONCOLOGICE – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …………..PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ……. Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate C2 C4 = C2- C3 În tabelul de la pct. 1.1.2 se raportează doar cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică internate pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
Director general,
(la 30-07-2024,
Anexa 3-a a fost completată de Punctul 31 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……. PENTRU LUNA …….. ANUL ……….

Data externării* Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Secția Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului
C1 C3 C5 C7
***) X

În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:"0" pentru cazul externat nevalidat"1" pentru cazul externat validat;"3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);"12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (cu excepția cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)(la 30-07-2024,
Textul marcat cu ***) de sub tabelul de la Punctul 1.2.1., Anexa 3-a a fost modificat de Punctul 32 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIU și nu cuprinde informații corespunzătoare cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.1. , Anexa 3-a a fost modificată de Punctul 32 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.2. Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate Nr. cazuri externate – numai cazuri reinternate și transferate**) C2 C4 TOTAL SPITAL **) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.
Director general,
(la 30-07-2024,
Nota de la Punctul 1.2.2. , Anexa 3-a a fost modificată de Punctul 33 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.3.

Data externării * Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Secția Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului Caz cu afecțiune oncologică/ suspiciune de afecțiune oncologică****) c2 c4 c6 c8 ***) x x*) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2.3. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Anexa 3-a a fost completată de Punctul 34 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.4.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……….PENTRU LUNA ……. ANUL …….
Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate Nr. cazuri externate – numai cazuri reinternate și transferate**) Nr. cazuri cu suspiciune de afecțiune oncologică Nr. cazuri cu suspiciune de afecțiune oncologică Nr. cazuri cu suspiciune de afecțiune oncologică c2 c4 c6 c8 **) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.
Director general,(la 30-07-2024,
Anexa 3-a a fost completată de Punctul 34 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …….. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …… ANUL …….

Data externării*) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh Cod de identificare a cazului externat Grupa DRG Tipul de caz externat**) C2 C4 C6
TOTAL X X X*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate (cu excepția cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică).(la 30-07-2024,
Textul marcat cu ***) de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. din Anexa 3-a a fost modificat de Punctul 35 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.În tabelul de la pct. 1.3.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. , Anexa 3-a a fost modificată de Punctul 35 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.2.
Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate Nr. cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**) C2 C4 C6=C2-C3-C4-C5 **) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
Director general,(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.2. , Anexa 3-a a fost modificată de Punctul 36 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.3.PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL …….

Data externării*) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh Cod de identificare a cazului externat Grupa DRG Tipul de caz externat**) Caz cu afecțiune oncologică****) c2 c4 c6 c8
TOTAL x x x x*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.(la 30-07-2024,
Anexa 3-a a fost completată de Punctul 37 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.4.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE_DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……………PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL …….
Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate Nr. cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**) C2 C4 C6=C2-C3-C4-C5 **) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.În tabelul de la pct. 1.3.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.(la 30-07-2024,
Anexa 3-a a fost completată de Punctul 37 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-bLocalitatea ……………………..1.1.
Nr. cazuri externate*) Tarif pe caz ponderat*2)
C0 C2 C4=C1 x C2 x C3

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………………
(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1. , Anexa 3-b a fost modificată de Punctul 38 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.

Nr. cazuri externate*) Tarif pe caz ponderat*2)
C0 C2 C4=C1xC2xC3

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 din anexa 3-a.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-b a fost completată de Punctul 39 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.1.DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ….. ANUL ……..

Data externării* Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Secția Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului Tarif pe caz ponderat*1)
C1 C3 C5 C7 C9
TOTAL X X X **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:"1" pentru cazul externat validat;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică);(la 30-07-2024,
Textul marcat cu ***) de sub tabelul de la Punctul 1.2.1. din Anexa 3-b a fost modificat de Punctul 40 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8;Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. a), punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.În tabelul de la pct. 1.2.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.1. , Anexa 3-b a fost modificată de Punctul 40 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.2.
Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1) Suma realizată*3) Cazuri ponderate și transferate C2 C4
TOTAL SPITAL *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………………..
(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.2. , Anexa 3-b a fost modificată de Punctul 41 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.3.(se raportează în ordine cronologică) – zz.ll.aa.hh
Cod de identificare a cazului externat Grupa DRG Tipul de caz externat**) Suma realizată****)
C1 C3 C5 C7 C9
TOTAL x x x

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;În coloanele C1 – C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică;cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%;******) Se va completa cu AO cazul cu afecțiune oncologică și cu SO cazul cu suspiciune de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-b a fost completată de Punctul 42 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.4.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE.DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA …… ANUL ……

Secția Tarif pe caz ponderat*2)
Fără cazuri ponderate reinternate și transferate
C1 C3 C5

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.2.3 din anexa 3-b.*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-b a fost completată de Punctul 42 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.1.DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL ……………

Data externării* Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Secția Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului Tarif pe caz ponderat*1)
C1 C3 C5 C7 C9
***) X *****)

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică);(la 30-07-2024,
Textul marcat cu ***) de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. din Anexa 3-b a fost modificat de Punctul 43 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. CI, astfel:cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8;cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%;Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. , Anexa 3-b a fost modificată de Punctul 43 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.2.

Nr. cazuri aferente cazurilor externate raportate și validate, în limita sumei contractate*1) Tarif pe caz ponderat*2)
Fără cazuri ponderate reinternate și transferate
Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)
C1 C3 C5=C2+C3+C4 C7
TOTAL SPITAL **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 x c6x 10%).Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………..
(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.2. , Anexa 3-b a fost modificată de Punctul 44 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.3.(se raportează în ordine cronologică) – zz.ll.aa.hh
Cod de identificare a cazului externat Grupa DRG Tipul de caz externat**) Suma realizată****) C2 C4 C6 C8
TOTAL x x x Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;cu cifra "2" conform formulei: C9 = C6 x C8;Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-b a fost completată de Punctul 45 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.4.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ -FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL …….

Secția Nr. total cazuri ponderate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului*1) Suma realizată*3) Cazuri ponderate reinternate și transferate
Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)
C1 C3 C5=C2+C3+C4 C7
x

*) Conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare.*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG- urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.Total col. C5 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.3.3 din anexa 3-b.*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-b a fost completată de Punctul 45 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-c1.1.

Nr. cazuri externate și raportate la CAS
Raportate și validate**) Raportate și validate***)
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.1. , Anexa 3-c a fost completat de Punctul 46 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI …………. PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ……. ANUL …….

Secția/ compartimentul*)
Raportate și validate**)
C1 C3
TOTAL SPITAL **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,(la 30-07-2024,
Anexa 3-c a fost completată de Punctul 47 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ……. PENTRU LUNA …… ANUL ………1.2.a)
Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate Cazuri reinternate și transferate***) C2 C4
TOTAL SPITAL **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Notă: În tabelul de la pct. 1.2.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.2.a) , Punctul 1.2. , Anexa 3-c a fost completat de Punctul 48 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.b)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate C2 C4=C2-C3 **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ………….. PENTRU LUNA ……. ANUL ……..

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate raportate și validate**)
Fără cazuri reinternate și transferate
C1 C3 C5=C2-C3-C4

*) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Anexa 3-c a fost completată de Punctul 49 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ……… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………… ANUL ………..1.3.a)

Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate Nr. cazuri externate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză***)
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.3.a) , Punctul 1.3. , Anexa 3-c a fost completat de Punctul 50 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.b)

Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și nevalidate C2 C4=C2-C3 **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL …….

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate raportate și validate**)
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză***) C2 C4 C6=C2-C3-C4-C5 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Notă: În tabelul de la pct. 1.3.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
Director general,(la 30-07-2024,
Anexa 3-c a fost completată de Punctul 51 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.1.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Secția/compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)
C0 C2
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.Notă: În tabelul de la pct. 1.4.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.4.1. , Anexa 3-c a fost completat de Punctul 52 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ……. ANUL …….

Secția/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)
C0 C2
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,(la 30-07-2024,
Anexa 3-c a fost completată de Punctul 53 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Secția/compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)
C0 C2
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.4.2. , Anexa 3-c a fost completat de Punctul 54 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – PENTRU LUNA ……. ANUL …….

Secția/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)
C0 C2
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.Notă: În tabelul de la pct. 1.4.2.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….(la 30-07-2024,
Anexa 3-c a fost completată de Punctul 55 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.3.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL …… ANUL ………

Secția/compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)
C0 C2
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.4.3. , Anexa 3-c a fost completat de Punctul 56 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Director general,RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – PENTRU TRIMESTRUL ……. ANUL …….

Secția/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)
C0 C2
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.3.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….(la 30-07-2024,
Anexa 3-c a fost completată de Punctul 57 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-dLocalitatea …………1.1.

Nr. cazuri externate, raportate și validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate***) Suma realizată C2 C4 C6=C2xC3xC5 C6=C4 x C5 **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c.*1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1. , Anexa 3-d a fost modificată de Punctul 58 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.1.
Nr. cazuri externate, raportate și validate**) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment contractat
C1 C3 C5=C2xC3xC5
TOTAL SPITAL **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 din raportul 1.1.1 din anexa 3-c.*1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………..
(la 30-07-2024,
Anexa 3-d a fost completată de Punctul 59 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA …….. ANUL ………..1.2.a)
Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment, contractat
Fără cazuri reinternate și transferate
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3-c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3-c.NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.2.a) , Punctul 1.2. , Anexa 3-d a fost completat de Punctul 60 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.b)

Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și validate, în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4 = C2xC3 **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3-c.În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.b nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.2.b) , Punctul 1.2. , Anexa 3-d a fost completat de Punctul 61 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, din care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.………………………………………
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………….
1.2.1.
Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului*1) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment, contractat
Fără cazuri reinternate și transferate
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-c.NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Anexa 3-d a fost completată de Punctul 62 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ………1.3.a)

Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment contractat
Nr. cazuri externate, raportate și validate Nr. cazuri externate, raportate și validate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză
C1 C3 C5 C7= (C2+C3) x C5xC6+C4 x C5xC6x10%
TOTAL SPITAL x **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.3.a) , Punctul 1.3. , Anexa 3-d a fost completat de Punctul 63 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.b)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și validate, în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4= C2xC3 **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3-c.În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.b nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Punctul 1.3.b) , Punctul 1.3. , Anexa 3-d a fost completat de Punctul 64 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*) Tarif pe zi de spitalizare contractat
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești..În tabelul de la pct. 1.4.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.4.1. , Anexa 3-d a fost modificată de Punctul 65 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.1.a.

Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**) Suma realizată***) C2 C4=C2xC3 **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.1.a. din anexa 3-c.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………
(la 30-07-2024,
Anexa 3-d a fost completată de Punctul 66 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA ………..

Secția/ compartimentul*) Tarif pe zi de spitalizare contractat
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.În tabelul de la pct. 1.4.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.4.2. , Anexa 3-d a fost modificată de Punctul 67 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.2.a.

Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4=C2xC3 **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.2.a. din anexa 3-c.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………….
(la 30-07-2024,
Anexa 3-d a fost completată de Punctul 68 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL ….. ANUL ……

Secția/ compartimentul*) Tarif pe zi de spitalizare contractat
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.În tabelul de la pct. 1.4.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.4.3 , Anexa 3-d a fost modificată de Punctul 69 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.4.3.a.

Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4=C2xC3 **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.3.a din anexa 3-c.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………..
(la 30-07-2024,
Anexa 3-d a fost completată de Punctul 70 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-e1.1.
Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate C2 C4=C2-C3 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1. , Anexa 3-e a fost modificată de Punctul 71 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..
1.2.
Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate C2 C4=C2-C3 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
Director general,(la 30-07-2024,
Anexa 3-e a fost completată de Punctul 72 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ………… PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh Cod de identificare a cazului externat Tipul de caz externat **) C2 C4
TOTAL X *) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (cu excepția cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică).(la 30-07-2024,
Textul marcat cu ***) de sub tabelul de la Punctul 1.2.1. din Anexa 3-e a fost modificat de Punctul 73 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.În tabelul de la pct. 1.2.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.1. , Anexa 3-e a fost modificată de Punctul 73 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.2.
Nr. cazuri externate raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și nevalidate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate***) C2 C4

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.
Director general,1.2.3.

Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Secția/ compartimentul
C1 C3 C5
***) x

În coloanele C1 – C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:"0" pentru cazul nevalidat;"1" pentru cazul externat validat;"3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);"12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.Desfășurătorul de la punctul 1.2.3 cuprinde doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-e a fost completată de Punctul 74 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.4.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ……………. PENTRU LUNA ….. ANUL …….

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate și validate **)
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate
C1 C3 C5=C2-C3-C4
TOTAL SPITAL **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.În tabelul de la pct. 1.2.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Anexa 3-e a fost completată de Punctul 74 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL …………

Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh Cod de identificare a cazului externat Tipul de caz externat **) C2 C4
TOTAL X *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50);***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)(la 30-07-2024,
Textul marcat cu ***) de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. din Anexa 3-e a fost modificat de Punctul 75 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.Desfășurătorul de la pct. 1.3.1. nu cuprinde cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. , Anexa 3-e a fost modificată de Punctul 75 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.2.
Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***)
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
Director general,(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.2. , Anexa 3-e a fost modificată de Punctul 76 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.3.

Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Secția/ compartimentul Caz cu suspiciune de afecțiune oncologică****)
C1 C3 C5 C7
***) x

În coloanele C1 – C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:"0" pentru cazul nevalidat;"1" pentru cazul externat validat"2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);"11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză"12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.****) Se va completa cu AO cazul cu afecțiune oncologică și cu SO cazul cu suspiciune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-e a fost completată de Punctul 77 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.4.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI …………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ….. ANUL ……

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate și validate **)
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză***) C2 C4 C6=C2-C3-C4-C5 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.În tabelul de la pct. 1.3.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Anexa 3-e a fost completată de Punctul 77 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-fLocalitatea …………..1.1.
Nr. cazuri externate realizate**) Suma realizată***) C2 C4= C2xC3 **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………….
(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1. , Anexa 3-f a fost modificată de Punctul 78 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.
Nr. cazuri externate realizate**) Suma realizată***) C2 C4= C2xC3 **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 din anexa 3-e.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………..
(la 30-07-2024,
Anexa 3-f a fost completată de Punctul 79 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat
Fără cazuri reinternate și transferate
C1 C3 C5= C2xC4+ C3xC4x10%

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești..În tabelul de la pct. 1.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3. , Anexa 3-f a fost modificată de Punctul 80 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.a.*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.4 din anexa 3-e.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………..
(la 30-07-2024,
Anexa 3-f a fost completată de Punctul 81 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.1.DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL ……….

Data externării*) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh Cod de identificare a cazului externat Tipul de caz externat**) Suma realizată***) C2 C4 C6
TOTAL X X *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv, se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică);(la 30-07-2024,
Textul marcat cu ***) de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. din Anexa 3-f a fost modificat de Punctul 82 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:cu cifra "1" conform formulei: C7 = C6;cu cifra "2" conform formulei: C7 = C6;cu cifra "3" conform formulei: C7 = C6 x 10%;Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c), punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.Desfășurătorul de la pct. 1.3.1. nu cuprinde cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.1. , Anexa 3-f a fost modificată de Punctul 82 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.2.
Nr. cazuri externate, raportate și validate în limita sumei contractate*1) Suma realizată***) Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL X

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………………….
(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.2. , Anexa 3-f a fost modificată de Punctul 83 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.3.

Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Secția/ compartimentul Tarif mediu pe caz rezolvat contractat
C1 C3 C5 C7
***) x x

În coloanele C1 – C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:"1" pentru cazul externat validat"2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C7 = C6;cu cifra "2" conform formulei: C7 = C6;Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-f a fost completată de Punctul 84 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.4.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL ……

Secția/ compartimentul*) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză**) C2 C4 C6 *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.3.4 din anexa 3-e. Coloana C4</=coloana C5 din tabelul 1.3.4 din anexa 3-e.***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5 + C4 x C5 x 10%]Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-f a fost completată de Punctul 84 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-g1.
Motivul invalidării Cod de identificare a cazului externat Data externării Tip eroare
C1 C3 C5

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 – C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționateRAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE (PENTRU PERSOANELE) ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ) – ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI …………… PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …../LUNA ……./TRIMESTRUL …….. ANUL ……….

Date de identificare al cazului externat invalidat*)
Secția/ compartimentul Nr. de înregistrare Foaie de Observație Clinică Generală Mesaj de eroare(INMSS/ CAS) C2 C4 C6 NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.În tabelul de la pct. 2. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Anexa 3-g a fost modificată de Punctul 85 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-h1.1.A.(diagnostic) *)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate C2 C4
x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.1.A. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1.A. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 86 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.A.1.(diagnostic)*) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6 C8 x **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
Director general,
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 87 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.B.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ ……….. AL SPITALULUI ………. PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C2 C4
X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.1.B. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1.B. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 88 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.B.1. Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. cazuri afecțiune oncologică Nr. cazuri afecțiune oncologică Nr. cazuri afecțiune oncologică C1 C3 C5 C7 TOTAL SPITAL

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.1.B.1. se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 89 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.C.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………..NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.1.C. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1.C. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 90 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.C.1. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.1.C.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 91 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.D.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……….. PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.1.D. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.1.D. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 92 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.D.1. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.1.D.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 93 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.E.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……… PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate**)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale – caz în centrele de evaluare, prevăzute în anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
1.1.F. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C2 C4 **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
Director general,
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 94 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.A.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ………… PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire afecțiune Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Director general,Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2.În tabelul de la pct. 1.2.A. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.A. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 95 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.A.1.(diagnostic)*)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6 C8 x **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Director general,Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 96 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.B.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ………… PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C2 C4
X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.2.B. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.B. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 97 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.B.1.

Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)
Nr. cazuri afecțiune oncologică Nr. cazuri afecțiune oncologică Nr. cazuri afecțiune oncologică
C1 C3 C5 C7
TOTAL SPITAL

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.2.B.1 se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 98 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.C.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………. PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.2.C. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.C. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 99 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.C.1. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.2.C.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 100 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.D.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………….. PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.2.D. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.2.D. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 101 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.D.1. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.2.D.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 102 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.E.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………… PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate**)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale – caz în centrele de evaluare, prevăzute în anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……….. PENTRU LUNA …….. ANUL ………

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul IV pct. 1 și 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………..NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.2.F. se raportează serviciile acordate persoanelor neasigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din sume de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, prin transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 104 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.A.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ……..

Denumire afecțiune Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)
C1 C3 C5
TOTAL SPITAL **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Director general,Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2.În tabelul de la pct. 1.3.A. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.A. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 105 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.A.1.(diagnostic)*)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6 C8 x **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Director general,Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 106 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.B.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ……….

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C2 C4
X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.3.B. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.B. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 107 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.B.1.

Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**), din care:
Nr. cazuri afecțiune oncologică Nr. cazuri afecțiune oncologică Nr. cazuri afecțiune oncologică
C1 C3 C5 C7
TOTAL SPITAL

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.3.B.1. se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 108 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.C.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……….. ANUL ……..

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.3.C. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.C. , Anexa 3-h a fost completată de Punctul 109 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.C.1. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
……………NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.3.C.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 110 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.D.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ………

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………..NOTĂ:1.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare.3.În tabelul de la pct. 1.3.D. nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de sub tabelul de la Punctul 1.3.D. , Anexa 3-h a fost completat de Punctul 111 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.D.1. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care: Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică C2 C4 C6

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ:1.În tabelul de la pct. 1.3.D.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 112 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.E.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ………

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate **)
C1 C3
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale – caz în centrele de evaluare, prevăzute în anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
………….NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
1.3.F. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C2 C4 **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Director general,
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2.(la 30-07-2024,
Anexa 3-h a fost completată de Punctul 112 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-iLocalitatea ……….1.1.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune Cod diagnostic Tarif pe caz rezolvat medical
C1 C3 C5= C3xC4
TOTAL SPITAL **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera A. , Punctul 1.1. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 113 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
B.
Cod procedură Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală
C1 C3 C5 = C3xC4
X X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.În tabelul de la lit. B nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera B. , Punctul 1.1. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 114 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
C. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**) Suma realizată***) C2 C4 = C2xC3 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera C. , Punctul 1.1. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 115 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
D. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**) Suma realizată***) C2 C4 = C2xC3 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 D din anexa 3-h.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera D. , Punctul 1.1. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 116 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………NOTĂ pentru raportul 1.1.: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *) Tarif pe serviciu medical
C1 C3
TOTAL SPITAL X

*) Lista serviciilor medicale – caz în centrele de evaluare, prevăzute în anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizoruluiRAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PRECUM ȘI PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ….. ANUL ……A.(diagnostic)*) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi**) Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică TOTAL Nr. cazuri afecțiune oncologică c1 c3 c5 c7=c4xc5 TOTAL SPITAL x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**) Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică TOTAL
Nr. cazuri afecțiune oncologică
c1 c3 c5 c7=c4xc5
TOTAL SPITAL x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*) Tarif pe serviciu medical Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologicăSuma realizată***) Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologic c2 c4 c6=c3xc4
x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*) Tarif pe serviciu medical Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologicăSuma realizată***) Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică c2 c4 c6=c3xc4
x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizoruluiSERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*) Tarif pe serviciu medical
C1 C3
TOTAL SPITAL x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul IV pct. 1 și 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Se vor raporta doar serviciile acordate pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………………
NOTĂ pentru raportul 1.1.1: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-i a fost completată de Punctul 117 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA ……… ANUL …….A.(diagnostic) *) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4 x x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.În tabelul de la lit. A nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera A. , Punctul 1.2. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 118 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
B. Cod procedură Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală C1 C3 C5= C3xC4 X X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h), punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.În tabelul de la lit. B nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera B. , Punctul 1.2. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 119 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
C. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4= C2xC3 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera C. , Punctul 1.2. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 120 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
D. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4= C2xC3 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 D din anexa 3-h.În tabelul de la lit. D nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera D. , Punctul 1.2. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 121 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………..NOTĂ pentru raportul 1.2.: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *) Tarif pe serviciu medical
C1 C3
TOTAL SPITAL X

*) Lista serviciilor medicale – caz în centrele de evaluare, prevăzute în anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul E din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, din care se scade suma (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul E din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
………………NOTĂ:Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
1.2.1.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune Cod diagnostic Tarif pe caz rezolvat medical Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologicăSuma realizată***) Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică c2 c4 c6=c3xc5 c8=c6+c7 x **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C5 și C6 din raportul 1.2 A.1 din anexa 3-h.NOTĂ:În tabelul de la lit. A se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.B. Cod procedură Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologicăSuma realizată***) Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică c2 c4 c6=c3xc5 c8=c6+c7 x **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C5 și C6 din raportul 1.2 B.1 din anexa 3-h.NOTĂ:În tabelul de la lit. B se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.C. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**) Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică TOTAL
Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică
c1 c3 c5=c2xc4 c7=c5+c6
TOTAL SPITAL **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C4 și C5 din raportul 1.2.C.1 din anexa 3-h.NOTĂ:În tabelul de la lit. C se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.D. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**) Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică TOTAL
Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică
c1 c3 c5=c2xc4 c7=c5+c6
TOTAL SPITAL **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C4 și C5 din raportul 1.2 D.1 din anexa 3-h.
Reprezentantul legal al furnizoruluiSERVICIILE SPITALICEȘTI – ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ – FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*) Tarif pe serviciu medical
C1 C3
TOTAL SPITAL x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C4 tabelul E din raportul 1.2.1 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, din care se scade suma (col. C4 tabelul E din raportul 1.1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.NOTĂ:În tabelul de la lit. E. se raportează serviciile acordate persoanelor neasigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din sume de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, prin transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate.
Reprezentantul legal al furnizorului
(la 30-07-2024,
Anexa 3-i a fost completată de Punctul 122 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……… ANUL ………A.(diagnostic) *)

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4
X X

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. h), punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.NOTĂ: Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.În tabelul de la lit. A nu se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera A. , Punctul 1.3. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 123 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
B. Cod procedură Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală C1 C3 C5 = C3xC4 TOTAL SPITAL **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera B. , Punctul 1.3. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 124 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
C. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4= C2xC3 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.În tabelul de la lit. C nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera C. , Punctul 1.3. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 125 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
D. Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Suma realizată***) C2 C4= C2xC3 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 D din anexa 3-h.(la 30-07-2024,
Nota de la Litera D. , Punctul 1.3. , Anexa 3-i a fost modificată de Punctul 126 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………..NOTĂ pentru raportul 1.3.: Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *) Tarif pe serviciu medical
C1 C3
TOTAL SPITAL X

*) Lista serviciilor medicale – caz în centrele de evaluare, prevăzute în anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 2 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………..NOTĂ:Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
1.3.1.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune Cod diagnostic Tarif pe caz rezolvat medical Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologicăSuma realizată***) Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică c2 c4 c6=c3xc5 c8=c6+c7 x **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C5 și C 6 din raportul 1.3.A.1 din anexa 3-h.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**) Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică TOTAL
Nr. cazuri afecțiune oncologică
c1 c3 c5 c7=c4xc5
TOTAL SPITAL x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.NOTĂ:În tabelul de la lit. B se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.C.

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**) Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică TOTAL
Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică
c1 c3 c5=c2xc4 c7=c5+c6
TOTAL SPITAL **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C4 și C5 din raportul 1.3.C.1 din anexa 3-h.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*) Tarif pe serviciu medical Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologicăSuma realizată***) Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică c2 c4 c6=c3xc4
x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.NOTĂ:În tabelul de la lit. D se raportează cazurile – persoane asigurate – diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………..
E.

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumelor alocate de la bugetul de stat, prin bugetul MS prin transferuri către bugetul FNUASS**) Suma realizată***) C2 C4 = C2xC3 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 din raportul 1.3.F din anexa 3-h.Se vor raporta doar serviciile acordate pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………..
NOTĂ pentru raportul 1.3.1.: Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.(la 30-07-2024,
Anexa 3-i a fost completată de Punctul 127 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 3-j
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE,
AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ,
SANITARE CU PATURI …… PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ……./
Motivul invalidării Codul specific de identificare a vizitei Tip fișă AO/SO, după caz**) Tip eroare
C1 C3 C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 – C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
…………….NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.(la 30-07-2024,
Anexa 3-j a fost modificată de Punctul 128 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 4-a Furnizorul de servicii medicale …………………………………………… Localitatea ………………………….. Județul ………………………………..DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE, EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATELUNA …../TRIM. ….. ANUL …….B – Efectiv parcurși;D – Contractată.

Tip autovehicul Total km efectiv parcurși în mediul rural*) Total sumă
A A D
C1 C3 C5 C7=C6x(C2+C4) C9=C7 sau C8
TOTAL **) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 și art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………..
(la 21-10-2024,
Nota de la Punctul 1. , Anexa 4-a a fost modificată de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
2.Desfășurător al serviciilor de transport sanitar neasistat acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și persoanelor asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică, cu autovehicule, efectuate de către unități medicale specializate private(la 21-10-2024,
Titlul desfășurătorului de la Punctul 2. , Anexa 4-a a fost modificat de Punctul 3. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
LUNA ……./TRIM. ……. ANUL ……Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:A – Contractați;C – Efectiv realizați;
Total km efectiv parcurși în mediul urban*) Tarif pe km parcurs**) Suma decontată***) B C Realizată***) C2 C4 C6 C8=C6x(C3+C5)
x

*) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde și kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (1^1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul de la pct. 2 se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale, și cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și persoanelor asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică.(la 21-10-2024,
Nota de la Punctul 2. , Anexa 4-a a fost modificată de Punctul 3. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
(la 30-07-2024,
Anexa 4-a a fost modificată de Punctul 129 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 4-b………………………………………….………………………………………………. Județul ………………………………..DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATELUNA …./TRIM. ….. ANUL …. Total mile*) Total sumă Contractate Contractată C1 C3 C5 = C2 x C4 C7 = (C5 sau C6) x x x x x

*) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul de la pct. 1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale, și nu cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și persoanelor asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică.(la 21-10-2024,
Nota de la Punctul 1. , Anexa 4-b a fost modificată de Punctul 4. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
2.Desfășurător al serviciilor de transport sanitar neasistat acordate pe apă persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și persoanelor asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică, efectuate de către unități medicale specializate private(la 21-10-2024,
Titlul desfășurătorului de la Punctul 2. , Anexa 4-b a fost modificat de Punctul 5. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.741 din 10 octombrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1054 din 21 octombrie 2024
)
LUNA …./TRIM. … ANUL ….

Tip ambarcațiune Tarif pe milă marină**) Suma decontată***) Efectiv parcurse Realizată***) C2 C4 C6 = C3 x C4
x x
x x
TOTAL **) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 și art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………
(la 30-07-2024,
Anexa 4-b a fost modificată de Punctul 130 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 4-c…………………………………………Localitatea ……………………

1.1.

Nr. Autoturism transport/ mijloc de intervenție/ transport pe apă pentru consultații de urgență la domiciliu Nr. solicitări Total sumă
Contractat Realizată**)
C0 C2 C4 C6=C3x C5 C8 = (C6 sau C7)
X
Subtotal 2 – solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din unitățile medicale specializate private X

*) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 și art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare1.2.

Nr. Tip serviciu – consultație de urgenta la domiciliu conform lit. A. pct. 1 și lit. B pct. 1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza
C1 C3
TOTAL

*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ:1.Desfășurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție / transport pe apă. +
Anexa 5-a…………………………….Localitatea ……………………


DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATELUNA ……. ANUL …… CNP asigurat/ Cod unic de identificare Număr de identificare personal Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi Total număr zile de îngrijire**) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 C0 C2 C3 C5 X SUBTOTAL CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1 2 (…….) **) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Nota de sub desfășurător din Anexa 5-a a fost modificată de Punctul 131 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-a^1 Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu …………….. Județul ……………………………………….
MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATE PERSOANELOR ASIGURATE

Nr CNP asigurat/ Cod unic de identificare Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*) Total servicii realizate
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 C1 C4
1
(………) x
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 + …..)

*) conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………..
(la 30-07-2024,
Actul a fost completat de Punctul 132 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-b…………………………….Localitatea ……………………


DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII

Nr. CNP/ Număr de Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal asigurat Cod parafa medic Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu Status de performanță ECOG 3/4*) Tarif /zi de îngrijire (în mediul urban/în mediul rural) Sumă decontată de CAS****)
C1 C3 C5 C7 C9 C11=C9xC10
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2 X


Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………..
**) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-aSubtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a****) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 3 IA la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Nota din Anexa 5-b a fost modificată de Punctul 133 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-b^1…………………………………………. Localitatea ………………………..


DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR DIAGNOSTICAȚI CU
SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU ÎN MEDIUL URBAN/ÎN MEDIUL RURALLUNA …. ANUL ….crt. Medicul de specialitate care a făcut recomandarea Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu Data sfârșitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu**)(în mediul urban/în mediul rural) Sumă decontată de CAS****) C1 C3 C5 C7 C9 C11=C9xC10 Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 x


Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
………………
**) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C9 din Anexa 5-b^1 = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a^1Subtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C9 din Anexa 5-b^1 = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a^1****) Conformări art. 4 alin. (5) din anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din anexa 5-b^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.(la 30-07-2024,
Actul a fost completat de Punctul 134 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-c…………………………….Localitatea ……………………


DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA

Nr. crt. Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*) Total servicii realizate
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 C1 C4
1
(…….) X
SUBTOTAL CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Numră de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + …..)

*) conform anexei nr. 30 B la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………………
NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-c se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Nota de sub desfășurător din Anexa 5-c a fost modificată de Punctul 135 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-c^1 Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu ……………………. Județul ………………………….
PENTRU ASIGURAȚII DIAGNOSTICAȚI CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ CONFORM PLANULUI DE

Nr. CNP asigurat/ Cod unic de identificare Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*) Total servicii realizate
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 C1 C4
1
(………) x
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 + ….)

*) conform anexei nr. 30 B la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……….
(la 30-07-2024,
Actul a fost completat de Punctul 136 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-d…………………………….Localitatea ……………………


DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA
PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ ÎN MEDIUL URBAN/ÎN MEDIUL RURALLUNA …… ANUL ……..crt. Medicul de familie/ specialitate care a făcut recomandarea Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri paliative la domiciliu Data sfârșitului episodului de îngrijiri paliative la domiciliu Tarif**)/ zi de îngrijire (lei)(lei) C2 C4 C6 C8 C10=C8xC9 Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 X 2 TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5 d *1) = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5 c**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare – Tariful pe o zi de îngrijiri paliative este de 204 lei (pentru mediul urban);Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 214 de lei – peste 10 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 224 de lei – peste 20 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate);Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 233 de lei – peste 30 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 243 de lei – peste 40 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 253 de lei – peste 50 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate.Aceste tarife se aplică dacă pentru fiecare caz sunt stabilite prin planul de îngrijire minim 4 servicii din lista prevăzută în anexa nr. 30 B la la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi. în cazul în care sunt recomandate mai puțin de 4 servicii, tariful se reduce proporțional, funcție de numărul serviciilor stabilite prin planul de îngrijire, conform formulei:[Număr servicii stabilite prin planul de îngrijire / număr minim de servicii (4)] x tariful/zi de îngrijire.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………….
NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-d se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Nota de sub desfășurător din Anexa 5-d a fost modificată de Punctul 137 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-d^1
AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII
PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ ÎN

Nr. crt. Medicul de familie/ specialitate care a făcut recomandarea Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri paliative la domiciliu Data sfârșitului episodului de îngrijiri paliative la domiciliu Tarif **)/zi de îngrijire (în mediul urban/în mediul rural) Sumă decontată de CAS***)
C1 C3 C5 C7 C9
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 x
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + ……) x

*) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din anexa 5- d^1 = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din anexa 5-c^1Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din anexa 5- d^1 = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din anexa 5-c^1***) Conform art. 4 alin. (5) din anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din anexa 5- d^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.(la 30-07-2024,
Actul a fost completat de Punctul 138 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-eFurnizorul de servicii medicale ………….Județul ………….
pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale
de specialitate din ambulatoriu/medicilor de specialitate din

Nr. Recomandare CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale C2
(nr.)
(nr.)
(nr.)

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……………….
NOTĂ: Borderoul din anexa 5- e se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 5-e a fost completată de Punctul 139 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-e^1Furnizorul de servicii medicale ……….Județul …………………………….
pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale
specialitate din ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale

Nr . Recomandare CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale C2
(nr.)
…….. …….. ……..
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de specialitate clinică din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu ……..
…….. …….. Secțiunea 3 Recomandare (nr.)
…….. …….. ……..

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
…………..
(la 30-07-2024,
Actul a fost completat de Punctul 140 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-fFurnizorul de servicii medicale …………..Județul ……………
pentru îngrijiri paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază,
ambulatoriu/medicilor cu competență/atestat de studii complementare în
din spitale la externarea asigurațilorLUNA …… ANUL ……..crt.(nr.) Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate**) C1 C3 C4 Secțiunea 1 Recomandare CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*) Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu Recomandare CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*) Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu Secțiunea 3 Recomandare CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*) Cod parafă medic cu competență/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu Secțiunea 4 Recomandare CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*) Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu **) Se va nota și cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificația internațională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS – Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
(nume și prenume)NOTĂ: Borderoul din anexa 5- f se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.(la 30-07-2024,
Anexa 5-f a fost completată de Punctul 141 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 5-f^1Furnizorul de servicii medicale ……….Județul …………………………….
pentru îngrijiri paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de
specialitate din ambulatoriu/medicilor cu competență/atestat de
de specialitate din spitale la externarea asiguraților diagnosticați

Nr Recomandare CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale C2
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu ……..
Recomandare (nr.)
…….. …….. ……..
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic cu competență/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu ……..
…….. …….. Secțiunea 4 Recomandare (nr.)
…….. …….. ……..

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
……….
(la 30-07-2024,
Actul a fost completat de Punctul 142 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 6-aFurnizorul de servicii medicale ………….Județul ……….DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE MEDICALĂ, MEDICINĂ FIZICĂ SI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE SI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE SI PREVENTORIIPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …… /LUNA ….. / TRIM. ….. ANUL …..crt. Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif pe zi decontat de CAS**) C1 C3 C5 1. 100%*C4 – 52 lei 100%*C4 X

*) Conform prevederilor art. 1 alin. (3) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică și de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (4) și (5) și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și nu cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate cu afecțiune oncologică pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Textul marcat cu **) de sub tabelul de la Punctul 1.1. din Anexa 6-a a fost modificat de Punctul 143 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.a.crt. Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif pe zi decontat de CAS**) C1 C3 C5 1. 100%*C4 – 52 lei 100%*C4 X

*) Conform prevederilor art. 1 alin. (3) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Anexa 6-a a fost completată de Punctul 144 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ SI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE SI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALEPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …. /LUNA ……/ TRIM. ….. ANUL …..crt. Nr. zile spitalizare realizate C1 C3 TOTAL x

*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (4) și (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și nu cuprinde persoanelor asigurate cu afecțiune oncologică pentru care au fost acordate servicii pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.(la 30-07-2024,
Textul marcat cu *) de sub tabelul de la Punctul 1.2. din Anexa 6-a a fost modificat de Punctul 145 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.a. C.N.P./Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal Total sumă decontată de CAS*) C2 C4

*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (4) și (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Anexa 6-a a fost completată de Punctul 146 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
+
Anexa 6-bFurnizorul de servicii medicale ………..Județul ………….DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORIIPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …../ LUNA ……./ TRIM. …… ANUL ……..crt. Nr. zile spitalizare efectiv realizate Total sumă realizată**) C2 C4 **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și nu cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate cu afecțiune oncologică pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.(la 30-07-2024,
Textul marcat cu **) de sub tabelul de la Punctul 1.1. din Anexa 6-b a fost modificat de Punctul 147 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.1.a.crt. Nr. zile spitalizare efectiv realizate Total sumă realizată**) C2 C4 **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2^1 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
Anexa 6-b a fost completată de Punctul 148 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …./LUNA …./TRIM …. ANUL ….

Nr. C.N.P./Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal
C1 C3
TOTAL

*) Desfășurătorul de la pct. 1.2 nu cuprinde persoanele asigurate cu afecțiune oncologică care au beneficiat de servicii pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.(la 30-07-2024,
Punctul 1.2. , Anexa 6-b a fost modificat de Punctul 149 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
1.2.a.DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, ALE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU RECUPERAREA SPECIFICĂ ACESTEI AFECȚIUNI, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …./LUNA …./TRIM …. ANUL ….

Nr. C.N.P./Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal
C1 C3
TOTAL

*) Desfășurătorul de la pct. 1.2.a cuprinde persoanele asigurate cu afecțiune oncologică care au beneficiat de servicii pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.(la 30-07-2024,
Anexa 6-b a fost completată de Punctul 150 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
+
Anexa 7.1…………………………….…………………………….Județ …………………………………………………….…………………………….CNP medic de familie


MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNI CRONICE
MEDICULUI DE FAMILIE
Intrări în evidență/Ieșiri din evidență

Nr. Cod numeric personal/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidența medicului de familie
I. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE A. Afecțiuni cardiovasculare
2.
1.
C. Afecțiuni oncologice
2.
1.
E. Dislipidemie
2.
1.
G. Astm bronșic
2.
1.
I. Osteoporoză
1.
J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
2.
1.
L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
2.
1.
N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
2.
1.
P. Obezitatea
2.
1.
1.
B. Afecțiuni cerebrovasculare
2.
1.
D. Diabet zaharat
2.
1.
F. BPOC
2.
3.
H. Boală cronică de rinichi
2.
1.
J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
2.
1.
L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
2.
1.
N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
2.
1.
P. Obezitatea
2.
l.
III.1 1. HTA
2.
l.
3. Boală cronică de rinichi
2.
1.
1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVA (BPOC)
2.
1.
BOALA CRONICĂ DE RINICHI
2.
IV. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ****) RISC CARDIOVASCULAR 1. HTA
2.
1.
3. Boală cronică de rinichi
2.
1.
1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVA (BPOC)
2.
1.
BOALA CRONICĂ DE RINICHI
2.

*) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.***) Cazurile cu diagnosticul confirmat la data încheierii contractului aflate în evidența medicului de familie pentru care se face management de caz se completează numai la pct. III.2. Număr persoane cu afecțiuni cronice: Intrări Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 1. Afecțiuni cardiovasculare 3. Afecțiuni oncologice 5. Dislipidemie 7. Astm bronșic 9. Osteoporoză 11. Tulburări ale dispoziției 13. Demențe 15. Tulburări din spectrul autist 17. Afecțiuni hepatice cronice B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI 2. Afecțiuni cerebrovasculare 4. Diabet zaharat 6. BPOC 8. Boală cronică de rinichi 10. Tulburări mentale si de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale) 12. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale 14. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului si dislipidemiei) 16. Obezitate SUBTOTAL2 1. HTA 3. DISLIPIDEMIE 5. ASTM BRONȘIC SUBTOTAL 3 1. HTA 3. DISLIPIDEMIE 5. ASTM BRONȘIC SUBTOTAL 4

*) Cazurile cu diagnosticul confirmat la data încheierii contractului aflate în evidența medicului de familie pentru care se face management de caz se completează numai la litera C. +
Anexa 7.2 Reprezentantul legal al furnizorului …………………………………………….. Medic de familie/ ……………………………………… (nume prenume) CNP medic de familie/ ………………………………………
CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ
ÎN LUNA …… ANUL ……..1.Crt. Vârsta*) Cod afecțiune, conform clasificării internaționale a maladiilor, CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală*1) Data ieșirii din evidența medicului de familie 1. B. Afecțiuni cerebrovasculare 2. 1. D. Diabet zaharat 2. 1. F. BPOC 2. 2. H. Boală cronică de rinichi 2. 1. J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale) 2. 1. L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale 2. 1. N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei) 2. 1. P. Obezitatea 2. 1. 1. B. Afecțiuni cerebrovasculare 2. 1. D. Diabet zaharat 2. 1. F. BPOC 2. 1. H. Boală cronică de rinichi 2. 1. J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale) 2. 1. L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale 2. 1. N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei) 2. 1. P. Obezitatea 2. 1. III.1 1. 2. Diabet zaharat tip II 2. 1. 4. Dislipidemie 2. III.2 1. 2. ASTM BRONȘIC 2. III.3 1. IV.1 1. 2. Diabet zaharat tip II 2. 1. 4. Dislipidemie 2. IV.2 1. 2. ASTM BRONȘIC 2. IV.3 1. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.****) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la pct. IV.RecapitulațiA persoanelor neasigurate cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

Lista afecțiunilor cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie
Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Ieșiri
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE
2. Afecțiuni cerebrovasculare
4. Diabet zaharat
6. BPOC
8. Boală cronică de rinichi
10. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
12. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
14. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
16. Obezitate
SUBTOTAL 1
1. Afecțiuni cardiovasculare
3. Afecțiuni oncologice
5. Dislipidemie
7. Astm bronșic
9. Osteoporoză
11. Tulburări ale dispoziției
13. Demențe
15. Tulburări din spectrul autist
17. Afecțiuni hepatice cronice
C. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ*)
2. DIABET ZAHARAT TIP II
4. BPOC
6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
D. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ**)
2. DIABET ZAHARAT TIP II
4. BPOC
6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
TOTAL **) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera D. +
NOTE PENTRU ANEXELE 7.1 ȘI 7.2:În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.
2.Formularele din anexa 7.1 și 7.2 se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.4.
Reprezentantul legal al furnizorului,
(nume și prenume)Validat de casa de asigurări de sănătate……………………….Data: ………….. +
Anexa 8-aFarmacia …………… adresa …………….Nr. ………. Data …………Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna …. anul ….(la 30-07-2024,
Titlul borderoului de la Punctul 1.1. , Anexa 8-a a fost modificat de Punctul 151 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Nr. crt. Serie și nr. prescripție CNP/ CID asigurat *) Nr. și serie pașaport **) Tip document Total valoare prescripție Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14 16
n
TOTAL x x x x x
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1.1 din Anexa 8-a)
Subtotal 2 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.1.3 din Anexa 8-a)
Subtotal 4 – Valoarea compensată aferentă DCI – uri notate cu (**)^1) potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care se emite factura Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-2.020 lei(la 18-09-2024,
sintagma „pensionari 0-1.830 lei“ a fost înlocuită de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.478 din 3 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 940 din 18 septembrie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat și a medicamentelor eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9)Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………….Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ……. anul ……..

Nr. Bon Fiscal Cod parafă medic Țara Total valoare prescripție Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14
TOTAL x x x Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-aNotă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ……. anul ……..

Nr. Bon Fiscal Cod parafă medic Nr. și serie pașaport Țara Total valoare compensare, din care : Sublista Bsecțiunea C1secțiunea C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11 13 15 x x x x Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
1.1.3.Crt.
Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat Tip formular/ document European Total valoare prescripție Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14
n
TOTAL x x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Coloanele (11) – (15) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor,
(nume și prenume)
1.1.4.Crt.

Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat *) Nr. și serie pașaport **) Tip document Valoare prescripție sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data
2.1
1 3 5 7 9 11 13 15 17 x x x x x Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru Sublista C – secțiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)^1) potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz.Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-2.020 lei.(la 18-09-2024,
sintagma „prescripțiilor 0-1.830 lei“ a fost înlocuită de Punctul 1. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.478 din 3 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 940 din 18 septembrie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătățiiNotă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare pentru luna …….. anul ……….

Nr. Bon Fiscal Cod parafă medic Total valoare prescripție Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12
TOTAL x x Total Coloana (7) = coloana (8) + coloana (9)+ coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, pentru luna … anul ….(la 30-07-2024,
Titlul borderoului de la Punctul 1.2. , Anexa 8-a a fost modificat de Punctul 152 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Nr. Crt. Serie și număr prescripție *) Număr unic de identificare **) Tip document Total valoare contribuție personală: Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14
n
TOTAL x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (8) = coloana (9) + coloana (10) și reprezintă suma pentru care se emite factura.(la 30-07-2024,
sintagma: reprezintă suma pentru care s-a emis factura a fost înlocuită de Punctul 159 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15)*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, conform prevederilor art. 4 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)^1) potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, pentru luna …….. anul ……….

Nr. Bon Fiscal Cod parafă medic Nr. și serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente Total valoare prescripție Total valoare compensare, din care : Sublista Bsecțiunea C1secțiunea C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11 13 15 x x x x Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru sublista C – secțiunea CI, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)^1) potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, pentru celelalte liste, după caz.Coloanele (11) – (15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 4 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 8-bFarmacia …………. adresa ………….Nr. ………. Data …………
Borderou centralizator pensionari 0 – 2.020 lei pentru luna …. anul ….(la 18-09-2024,
sintagma „pensionari 0-1.830 lei“ a fost înlocuită de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.478 din 3 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 940 din 18 septembrie 2024
)

Nr. crt. Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat Total valoare compensare sublista B, din care : *) Valoare compensare MS 40% Data 2.2 2 4 6 8
x
x
n x
TOTAL x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care se emite factura.(la 30-07-2024,
sintagma: reprezintă suma pentru care s-a emis factura a fost înlocuită de Punctul 159 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Coloanele (7) – (9) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.*) se completează numai total coloană.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
+
Anexa 8-cFarmacia …………. adresa ………….Nr. ………. Data …………Borderou centralizator medicamente în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna …. anul ….(la 30-07-2024,
Titlul borderoului de la Punctul I din Anexa 8-c a fost modificat de Punctul 154 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Nr. crt. Serie și nr. prescripție CNP/ CID asigurat *) Nr. și serie pașaport **) Tip document Total valoare prescripție sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14 16
n
TOTAL x x x x x
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1. din Anexa 8-c)
Subtotalul 2 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.3. din Anexa 8-c)
Subtotal 4 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care se emite factura.(la 30-07-2024,
sintagma: reprezintă suma pentru care s-a emis factura a fost înlocuită de Punctul 159 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Nota 3: Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0 – 2.020 lei – pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.(la 18-09-2024,
sintagma „pensionari 0-1.830 lei“ a fost înlocuită de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.478 din 3 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 940 din 18 septembrie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)I.1.Crt.

Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat Nr. card european Total valoare compensare din care : Sublista Bsecțiunea C1C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11 13
TOTAL x x x Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din Anexa 8-c.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……. anul ……..

Nr. Bon Fiscal Cod parafă medic Nr. și serie pașaport Țara Total valoare compensare, din care : Sublista Bsecțiunea C1secțiunea C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11 13 15 x x x x Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c.*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
I.3.Crt.
Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat Tip formular/ document European Total valoare prescripție Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14
TOTAL x x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
I.4.Crt.

Serie și număr prescripție Cod unic de identificare persoană fără CNP Total valoare compensare, din care : Sublista Bsecțiunea C1secțiunea C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11
n x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
II.Crt.

Serie și nr. prescripție CNP/ CID asigurat *) Nr. și serie pașaport **) Tip document Total valoare prescripție Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14 16
n
TOTAL x x x x x
Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din Anexa 8-c)
Subtotal 3 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9)Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Nota 3: Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0 – 2.020 lei – pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.(la 18-09-2024,
sintagma „pensionari 0-1.830 lei“ a fost înlocuită de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.478 din 3 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 940 din 18 septembrie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)II.1.Crt.
Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat Nr. card european Total valoare compensare, din care : Sublista Bsecțiunea C1secțiunea C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11 13
TOTAL x x x Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ……. anul ……..

Nr. Bon Fiscal Cod parafă medic Nr. și serie pașaport Țara Total valoare compensare, din care : Sublista Bsecțiunea C1secțiunea C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11 13 15 x x x x Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
II.3.Crt.
Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat Tip formular/ document European Total valoare prescripție Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14
TOTAL x x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
II.4.Crt.

Serie și număr prescripție Cod unic de identificare persoană fără CNP Total valoare compensare, din care : Sublista Bsecțiunea C1secțiunea C3
Nr.
2.1
1 3 5 7 9 11
n x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)
III.Borderou centralizator pensionari 0 – 2.020 lei – pentru medicamente ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat, pentru luna …. anul ….(la 18-09-2024,
sintagma „pensionari 0-1.830 lei“ a fost înlocuită de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.478 din 3 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 940 din 18 septembrie 2024
)

Nr. Crt. Serie și număr prescripție CNP/ CID asigurat Total valoare compensare sublista B, din care: *) Valoare compensare MS 40% data 2.2 2 4 6 8
x
x
x
n x
TOTAL x x

*) Se completează numai total coloană.Total coloana (7) reprezintă suma pentru care se emite factura.(la 30-07-2024,
sintagma: reprezintă suma pentru care s-a emis factura a fost înlocuită de Punctul 159 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………….(la 30-01-2024,
sintagma: pensionari 0 – 1.608 lei a fost înlocuită de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
IV.Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, pentru luna …. anul ….(la 30-07-2024,
Titlul borderoului de la Punctul IV din Anexa 8-c a fost modificat de Punctul 156 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

Nr. Crt. Serie și număr prescripție Nr. unic de identificare*) Tip document**) Total valoare contribuție personală Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14
TOTAL x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (8) = coloana (9) + coloana (10) și reprezintă suma pentru care se emite factura.(la 30-07-2024,
sintagma: reprezintă suma pentru care s-a emis factura a fost înlocuită de Punctul 159 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15).*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 4 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)V.Crt.

Serie și număr prescripție Nr. unic de identificare*) Tip document**) Total valoare contribuție personală Sublista A Sublista C Sublista C Sublista D data 2.2 2 4 6 8 10 12 14
TOTAL x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15).*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 4 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
(nume și prenume)(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
+
Anexa 8-dFarmacia ……….., adresa ……………….Nr. ………… Data ………………….Borderou centralizator medicamente în tratamentul ambulatoriu corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E, pentru luna …. anul ….(la 30-07-2024,
Titlul borderoului de la Punctul 1 din Anexa 8-d a fost modificat de Punctul 157 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

-lei-
Nr. crt. Serie și nr. prescripție CNP/CID asigurat *) Nr. și serie pașaport **) Tip document Total valoare prescripție Sublista E secțiunea E1
nr.
2.1
1 3 5 7 9 11 13
n X X X X X
Subtotalul 1 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european
Subtotalul 2 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
Subtotalul 3 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene
Subtotalul 4 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioarePrescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) și reprezintă suma pentru care se emite factura.(la 30-07-2024,
sintagma: reprezintă suma pentru care s-a emis factura a fost înlocuită de Punctul 159 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
*) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).Nota 2: Borderoul centralizator nu conține valoarea compensată a medicamentelor aferente DCI-urilor din sublista E eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
Nota 3: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………..,
(numele și prenumele) Societatea Farmaceutică ……….Nr. contract ….. încheiat cu CAS ……1.1.
Nr. crt. Serie și număr prescripție CNP/CID asigurat Nr. card european Total valoare compensare, din care: Sublista E secțiunea E2 data 2.2 2 4 6 8 10
TOTAL X X X

Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. 1 din prezenta anexă.NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
………………………………………..
Farmacia ………………., adresa …………………Nr. ……………… data ……………………………… Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E pentru luna …………… anul ……….

-lei- Bon fiscal Cod parafă medic Nr. și serie pașaport Țara Total valoare compensare, din care: Sublista E secțiunea E2 data 2.2 2 4 6 8 10 12 X X X X

*) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
………………………………………..Farmacia …….., adresa …………………..Nr. ……. data ……………………………. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru beneficiarii de formulare europene pentru medicamente corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E pentru luna ……………… anul …………

-lei- Bon fiscal Cod parafă medic Nr. și serie pașaport Țara Total valoare compensare, din care: Sublista E secțiunea E2 data 2.2. 2 4 6 8 10 12 X X X X

Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. 1 din prezenta anexă.NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
………………………………………..
Farmacia ………, adresa ……………………..Nr. ……… data ……………………………….Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, pentru medicamente corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E pentru luna …………… anul ……..

-lei- Bon fiscal Cod parafă medic Total valoare prescripție Sublista E secțiunea E1
nr.
2.1
1 3 5 7 9
…….
TOTAL X X

Total coloana (7) = coloana (8) + coloana (9) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. 1 din prezenta anexă.NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
………………………………………..
Farmacia ……………., adresa ………………… Nr. ……………… data …………………………….Borderou centralizator pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024(la 30-07-2024,
Titlul borderoului de la Punctul 2 din Anexa 8-d a fost modificat de Punctul 158 din ANEXA din 26 iulie 2024 aprobată prin ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)

-lei-
Nr. crt. Serie și număr prescripție *) Număr unic de identificare **) Tip document Valoare contribuție personală Sublista E secțiunea E1
nr.
2.1
1 3 5 7 9 11
n X X XPrescripțiile medicale vor fi înscrise în extrasul borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12).*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 4 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 96/2024.(la 30-07-2024,
sintagma: art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018 privind aprobarea Normelor metodologice pentru stabilirea documentelor justificative privind dobândirea calității de asigurat, precum și pentru stabilirea documentelor necesare atribuirii numărului unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite care provin din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare.(la 30-07-2024,
sintagma: Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare a fost înlocuită de Articolul II din ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 741 din 30 iulie 2024
)
NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
………………………………………..
(la 04-10-2023,
Actul a fost completat de Punctul 11., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)

Abonati-va
Anunțați despre
0 Discuții
Cel mai vechi
Cel mai nou Cele mai votate
Feedback-uri inline
Vezi toate comentariile
Post
Filter
Apply Filters