ANEXE din 15 septembrie 2016

<!–>–> +
Anexa nr. 1<!–>(Anexa nr. 9^1 la normele tehnice)–><!–>REFERAT DE SOLICITARE DIAGNOSTIC GENETIC A–>TUMORILOR SOLIDE MALIGNE (SARCOM EWING ȘI NEUROBLASTOM)<!–>–>Unitatea sanitară ……………………………..<!–>Secția ……………………………………….–>Tel./fax ……………, mail ………………….<!–>Numele și prenumele medicului curant …………….–>Numele și prenumele pacientului…………., CNP………..<!–>Diagnostic clinic ……………………….–><!–>Investigații solicitate:1.–>Testare genetică pentru neuroblastom … 2.<!–>Testare genetică pentru sarcom Ewing … –>Data și ora recoltării probei …………..<!–>Semnătura și parafa ……………………–><!–>–><!–>–> +
Anexa nr. 2<!–>(Anexa nr. 12 la normele tehnice)–><!–>UNITATEA SANITARĂ ……………….–>SECȚIA/AMBULATORUL …………………<!–>–>REFERAT DE JUSTIFICARE PENTRU INIȚIERE /<!–>CONTINUARE TRATAMENT CU ………………….–><!–>Subsemnatul (a) dr. ……………………… vă solicit aprobarea–>inițierii / continuării tratamentului cu …………….. pentru<!–>pacientul …………………… CNP ……………. în evidența casei–>de asigurări …………………..<!–>–>DIAGNOSTIC COMPLET:<!–>…………………………………………………….–>COD DE BOALĂ*) [ ]<!–>–>Pacientul se află în prezent în tratament cu:<!–>……………………………………………………..–>……………………………………………………..<!–>–>MOTIVE MEDICALE ALE SOLICITĂRII CONFORM DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE MEDICALE:<!–>–>PERIOADA SOLICITĂRII: ………………………………….<!–>–>DOZA RECOMANDATĂ:<!–>–>TRATAMENTUL A FOST INIȚIAT ÎN DATA DE**):<!–>–>RĂSPUNS LA TRATAMENT**):<!–>[ ] evoluție [ ] evoluție [ ] evoluție–>favorabilă staționară nefavorabilă<!–>–>MEDIC CURANT MEDIC COORDONATOR APROBARE COMISIE<!–>–>Notă …

*) Cod de boală conform protocolului terapeutic sau COD 999 din clasificarea CIM Revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală. Se completează doar pentru boala/afecțiunea /indicația aferentă medicamentului pentru care se solicită inițiere/continuare.
**) Se completează în situația continuării tratamentului sau în situația solicitării de modificare a schemei terapeutice (swich).Consimțământul și documentația în fotocopie se anexează.<!–>Cu încadrarea costurilor de tratament în sumele bugetare pentru "Programul național de oncologie".–><!–>–><!–>–> +
Anexa nr. 3<!–>(Anexa nr. 13 1a normele tehnice)–><!–>Chestionare de evaluare pentru includerea în–>programele/subprogramele naționale de sănătate curative<!–>–>┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐<!–>│ANEXA 13 A.1 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │–>│ │pacienților cu stenoze arteriale severe prin proceduri de │<!–>│ │dilatare percutană în raport cu profilul clinic și aspectul │–>│ │morfofuncțional │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 A.2 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │<!–>│ │pacienților cu aritmii rezistente la tratament convențional │–>│ │prin proceduri de electrofiziologie │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 A.3 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │<!–>│ │pacienților cu bradiaritmii severe prin implantare de │–>│ │stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul│<!–>│ │clinic și electrofiziologic al aritmiei și cu starea clinică │–>│ │a pacientului │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 A.4 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │<!–>│ │pacienților cu aritmii ventriculare maligne rezistente la │–>│ │tratamentul convențional prin implantarea de defibrilatoare │<!–>│ │interne │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 A.5 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │–>│ │pacienților cu insuficiență cardiacă, durată crescută a │<!–>│ │complexului QRS pe electrocardiogramă și fracție de ejecție │–>│ │<35% prin implantarea de dispozitive de resincronizare │<!–>│ │cardiacă severă; │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 A.6 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │–>│ │pacienților cu aritmii complexe prin proceduri de ablație │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 A.7 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │<!–>│ │pacienților cu patologie cardiovasculară și indicație │–>│ │chirurgicală prin proceduri de chirurgie cardiovasculară │<!–>│ │(adulți și copii) │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 A.8 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │–>│ │pacienților cu patologie vasculară și indicație chirurgicală │<!–>│ │prin proceduri de chirurgie vasculară │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 A.9 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │–>│ │pacienților cu insuficiență cardiacă în stadiul terminal prin │<!–>│ │asistare mecanică a circulației pe termen lung │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 A.10 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │–>│ │copiilor sau adulților cu malformații cardiace congenitale │<!–>│ │prin proceduri de cardiologie intervențională │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 A.11 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │–>│ │pacienților cu anevrisme aortice prin tehnici hibride │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 A.12 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul │<!–>│ │pacienților cu stenoze aortice, declarați inoperabili sau cu │–>│ │risc chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 B.1 │Programul național oncologie – Subprogramul de tratament │<!–>│ │medicamentos al bolnavilor cu afecțiuni oncologice │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 B.2 │Programul național de oncologie- Subprogramul de monitorizare │–>│ │a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin │<!–>│ │PET-CT │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 B.3 │Programul național oncologie – Subprogramul de reconstrucție │–>│ │mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezare │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 B.4 │Programul național oncologie – Subprogramul de diagnostic │<!–>│ │imunofenotipic, citogenetic și biomolecular al leucemiilor │–>│ │acute │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 B.5 │Programul național de oncologie – Subprogramul de radioterapie│<!–>│ │a bolnavilor cu afecțiuni oncologice │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 B.6 │Programul național de oncologie – Subprogramul de diagnostic │–>│ │genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing și │<!–>│ │neuroblastom) la copii și adulți │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 C │Programul național de tratament al surdității prin proteze │–>│ │auditive implantabile (implant cohlear și proteze auditive) │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 D │Programul național de diabet zaharat – dozarea hemoglobinei │<!–>│ │glicozilate │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 E │Programul național de tratament al bolilor neurologice │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 F.1 │Programul național de tratament al hemofiliei și talasemiei – │–>│ │tratamentul bolnavilor care necesită intervenții chirurgicale │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 F.2 │Programul național de tratament al hemofiliei și talasemiei │<!–>│ │- tratamentul bolnavilor care nu necesită intervenții │–>│ │chirurgicale │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 G.1 │Programul național de tratament pentru boli rare – tratament │<!–>│ │medicamentos pentru boala Fabry, boala Pompe, tirozinemia, │–>│ │mucopolizaharidoză tip I (sindromul Hurler), │<!–>│ │mucopolizaharidoză tip II (sindromul Hunter), afibrinogenemie │–>│ │congenitală, sindrom de imunodeficiență primară │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 G.2 │Programul național de tratament pentru boli rare – tratamentul│<!–>│ │medicamentos pentru boli neurologice degenerative/inflamator- │–>│ │imune, hipertensiune arterială pulmonară, polineuropatia │<!–>│ │familială amiloidă cu transtiretină, scleroza sistemică și │–>│ │ulcerele digitale evolutive, purpura trombocitopenică imună │<!–>│ │cronică la adulții splenectomizați și nesplenectomizați, │–>│ │hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticați cu │<!–>│ │fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4), │–>│ │scleroză tuberoasă │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 G.3 │Programul național de tratament pentru boli rare tratamentul │<!–>│ │bolnavilor cu epidermoliză buloasă │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 G.4 │Programul național de tratament pentru boli rare – pentru │–>│ │tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 H │Programul național de sănătate mintală │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 I │Programul național de boli endocrine │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 J.1 │Programul național de ortopedie – tratamentul prin │<!–>│ │endoprotezare │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 J.2 │Programul național de ortopedie – tratamentul bolnavilor cu │–>│ │pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză │<!–>│ │tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală│–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 J.3 │Programul național de ortopedie – Tratamentul prin │–>│ │instrumentație segmentară de coloană │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 J.4 │Programul național de ortopedie – Tratamentul prin chirurgie │<!–>│ │spinală │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 J.5 │Programul național de ortopedie – Tratamentul copiilor cu │–>│ │malformații congenitale grave vertebrale care necesită │<!–>│ │instrumentație specifică │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 J.6 │Programul național de ortopedie – Tratamentul instabilităților│–>│ │articulare cronice prin implanturi de fixare │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 K │Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii │<!–>│ │cu insuficiență renală cronică │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 L │Programul național de terapie intensivă a insuficienței │–>│ │hepatice │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 M.1 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul │<!–>│ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de radiologie │–>│ │intervențională │<!–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│ANEXA 13 M.2 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul │<!–>│ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de diagnostic │–>│ │și tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul │<!–>│ │medicamentos │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 M.3 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul │–>│ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de tratament │<!–>│ │al hidrocefaliei congenitale sau dobândite la copil │–>├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│ANEXA 13 M.4 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul │–>│ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de tratament │<!–>│ │al durerii neuropate prin implant de neurostimulator medular │–>└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘<!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.1<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de boli<!–>cardiovasculare- tratamentul pacienților–>cu stenoze arteriale severe prin proceduri de dilatare<!–>percutană în raport cu profilul clinic și aspectul morfofuncțional–><!–>Județul ………………………………………………..–>Localitatea …………………………………………….<!–>Unitatea sanitară ……………………………………….–>Adresă …………………………………………………<!–>Telefon ………………………………………………..–>Fax ……………………………………………………<!–>E-mail …………………………………………………–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–><!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de cardiologie cu: │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ ● USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni și │ │ │–>│ │ ● compartiment de cardiologie intervențională │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │<!–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │–>│ │ categoria …..) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│ – bloc operator sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│ – structură ambulatorie de specialitate cardiologie │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – ATI │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru │ │ │–>│ │asistența medicală spitalicească, precum și pentru modificarea și completarea Ordinului │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Medic de specialitate cardiologie cu competența atestat sau atestat în studii │ │ │<!–>│ │complementare în domeniul cardiologiei intervenționale │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │<!–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională, cu │ │ │–>│ │stație de monitorizare hemodinamică │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la–>falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 5<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.2<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de–>boli cardiovasculare – tratamentul pacienților cu aritmii<!–>rezistente la tratament convențional prin proceduri de electrofiziologie–><!–>Județul ………………………………………………..–>Localitatea …………………………………………….<!–>Unitatea sanitară ……………………………………….–>Adresă …………………………………………………<!–>Telefon ………………………………………………..–>Fax ……………………………………………………<!–>E-mail …………………………………………………–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–><!–>–> +
Capitolul 1.Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …..) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – ATI │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │<!–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziție și amplificare semnale electrocardiografice│ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Sistem de mapping electroanatomic │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Echipament specific procedurilor de ablație │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.3<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli–>cardiovasculare – tratamentul pacienților cu<!–>bradiaritmii severe prin implantare de–>stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul<!–>clinic și electrofiziologic al aritmiei și cu starea clinică a pacientului–><!–>–>Județul ………………………………………………..<!–>Localitatea …………………………………………….–>Unitatea sanitară ……………………………………….<!–>Adresă …………………………………………………–>Telefon ………………………………………………..<!–>Fax ……………………………………………………–>E-mail …………………………………………………<!–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2.Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …..) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – bloc operator sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – structură ambulatorie de specialitate cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – ATI │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │<!–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.4<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare –>tratamentul pacienților cu aritmii ventriculare maligne<!–>rezistente la tratamentul convențional–>prin implantarea de defibrilatoare interne<!–>–>Județul ………………………………………………..<!–>Localitatea …………………………………………….–>Unitatea sanitară ……………………………………….<!–>Adresă …………………………………………………–>Telefon ………………………………………………..<!–>Fax ……………………………………………………–>E-mail …………………………………………………<!–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …..) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – bloc operator sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla tipurile de │ │ │–>│ │ defibrilatoare interne implantate │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – ATI │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │<!–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.5<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare –>tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă,<!–>durată crescută a complexului QRS pe electrocardiogramă și–>fracție de ejecție <35% prin implantarea de dispozitive de<!–>resincronizare cardiacă severă;–><!–>Județul ………………………………………………..–>Localitatea …………………………………………….<!–>Unitatea sanitară ……………………………………….–>Adresă …………………………………………………<!–>Telefon ………………………………………………..–>Fax ……………………………………………………<!–>E-mail …………………………………………………–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–><!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …..) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – bloc operator sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla dispozitivele de │ │ │–>│ │ resincronizare cardiacă implantate │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – ATI │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │<!–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.6<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli–>cardiovasculare-tratamentul pacienților cu<!–>aritmii complexe prin proceduri de ablație–><!–>Județul ………………………………………………..–>Localitatea …………………………………………….<!–>Unitatea sanitară ……………………………………….–>Adresă …………………………………………………<!–>Telefon ………………………………………………..–>Fax ……………………………………………………<!–>E-mail …………………………………………………–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–><!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …..) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – bloc operator sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – ATI │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│III.│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │<!–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziție și amplificare semnale electrocardiografice│ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Sistem de mapping electroanatomic │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Echipament specific procedurilor de ablație │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.7<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare –>tratamentul pacienților cu patologie cardiovasculară și<!–>indicație chirurgicală prin proceduri de–>chirurgie cardiovasculară (adulți și copii)<!–>–>Județul ………………………………………………..<!–>Localitatea …………………………………………….–>Unitatea sanitară ……………………………………….<!–>Adresă …………………………………………………–>Telefon ………………………………………………..<!–>Fax ……………………………………………………–>E-mail …………………………………………………<!–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..–>Adresă ……………………………..<!–>Telefon ……….. fax ………………–>E-mail ……………………………..<!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție de cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│ – bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │ ecocardiografie transesofagiană │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 8.│ – laborator de analize medicale │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 9.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – chirurgie cardiovasculară │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – ATI │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│III.│Asigurarea accesului la servicii medicale de: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│radiologie și imagistică medicală – CT și RMN acordate │ │ │–>│ │ – în cadrul structurii proprii de radiologie și imagistică medicală – CT și RMN sau │ │ │<!–>│ │ – în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale paraclinice │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│cardiologie intervențională acordate: │ │ │–>│ │ – în cadrul compartimentului de cardiologie intervențională din structura proprie sau │ │ │<!–>│ │ – în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale care are în │ │ │–>│ │ structură un compartiment de cardiologie intervențională, aflat la o distanță de │ │ │<!–>│ │ maximum 1 km. și care poate fi parcursă într-un interval de maximum 10 minute. │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │<!–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │–>│ │ecocardiografiei transesofagiane │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4.Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Dotare minimă sălii de operație: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – masă chirurgicală CCV │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – aparat anestezie/ventilator │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – 1 aparat CEC │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – balon de contrapulsație │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – aparat de retransfuzie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│ – defibrilator │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7.│ – stimulator cardiac extern │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 8.│ – ecocardiograf transesofagian │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.8<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli–>cardiovasculare – tratamentul pacienților cu patologie vasculară<!–>și indicație chirurgicală prin proceduri de chirurgie vasculară–><!–>Județul ………………………………………………..–>Localitatea …………………………………………….<!–>Unitatea sanitară ……………………………………….–>Adresă …………………………………………………<!–>Telefon ………………………………………………..–>Fax ……………………………………………………<!–>E-mail …………………………………………………–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–><!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție / compartiment de chirurgie vasculară sau │ │ │–>│ │ – secție / compartiment de chirurgie cardiovasculară │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ │<!–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în │ │ │–>│ │ structura spitalului este aprobată numai secția / compartimentul de chirurgie │ │ │<!–>│ │ vasculară (precizați categoria ……….) sau │ │ │–>│ │ – secție ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │<!–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în │ │ │–>│ │ structura spitalului este aprobată secția / compartimentul de chirurgie │ │ │<!–>│ │ cardiovasculară │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – structură de radiologie și imagistică medicală │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – bloc operator cu sală dedicată chirurgiei vasculare │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│ – laborator de analize medicale │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – chirurgie vasculară sau chirurgie cardiovasculară │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│ – ATI │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│III.│Asigurarea accesului la o servicii medicale de angiografie: │ │ │<!–>│ │ – laborator de angiografie în structura proprie sau │ │ │–>│ │ – contract cu un furnizor de servicii medicale de angiografie │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie │ │ │–>│ │vasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prinordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │sau │ │ │<!–>│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie │ │ │–>│ │cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească│ │ │<!–>│ │aprobate prin ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății │ │ │<!–>│ │nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │<!–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│dotare minimă a sălii de operație: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – masă chirurgicală │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – aparat anestezie/ventilator │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – aparat de retransfuzie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – 2 infuzomate │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.9<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de–>boli cardiovasculare – tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă<!–>în stadiul terminal prin asistare mecanică a circulației pe termen lung–><!–>Județul ………………………………………………..–>Localitatea …………………………………………….<!–>Unitatea sanitară ……………………………………….–>Adresă …………………………………………………<!–>Telefon ………………………………………………..–>Fax ……………………………………………………<!–>E-mail …………………………………………………–>Manager: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–>Director medical: Nume ………….. Prenume …………..<!–>Adresă ……………………………..–>Telefon ……….. fax ………………<!–>E-mail ……………………………..–><!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție de cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│ – bloc operator cu minimum 2 săli de operații dedicate chirurgiei cardiovasculare │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │ ecocardiografie transesofagiană │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│ – unitate de transfuzii de sânge │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 8.│ – laborator de analize medicale │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 10.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – cardiologie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – chirurgie cardiovasculară │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│III.│Unitatea sanitară cu paturi acreditată de Ministerul Sănătății pentru efectuarea │ │ │–>│ │transplantului cardiac │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │<!–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │<!–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │<!–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │–>│ │aprobate prin OMS nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │–>│ │ecocardiografiei transesofagiene │ │ │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Dotare minimă a fiecărei săli de operație: │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│ – masă chirurgicală CCV │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – aparat anestezie/ventilator │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – 1 aparat CEC │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – balon de contrapulsație │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – aparat de retransfuzie │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│ – defibrilator cu padele interne │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7.│ – stimulator cardiac extern │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 8.│ – ecocardiograf │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 10.│ – 6 infuzomate │ │ │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 11.│ – aparatură de susținere a circulației pe termen mediu – ECMO │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 5<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤–>│ ………………………. │ │ │<!–>└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.10<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare-tratamentul–>copiilor cu malformații cardiace congenitale prin proceduri de<!–>cardiologie intervențională–><!–>Județul …………………………………………………………–>Localitatea ……………………………………………………..<!–>Unitatea sanitară ………………………………………………..–>Adresă ………………………………………………………….<!–>Telefon …………………………………………………………–>Fax …………………………………………………………….<!–>E-mail ………………………………………………………….–>Manager: Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–>Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–><!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I. │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- secție de cardiologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție / compartiment de cardiologie pediatrică │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- secție / compartiment de chirurgie cardiovasculară pediatrică sau │ │ │–>│ │- secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │- secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │- laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II. │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1. │- cardiologie sau cardiologie pediatrică │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2. │- chirurgie cardiovasculară │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │- ATI │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ III. │Asigurarea accesului la o secție de pediatrie în maximum 60 min. │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1. │- secție de pediatrie în structura proprie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului │ │ │<!–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul│ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ │<!–>│ │cardiologie pediatrice conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ │<!–>│ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin│ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie│ │ │<!–>│ │cardiovasculară pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ │<!–>│ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │1 medic cardiolog cu atestat de cardiologie intervențională │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │<!–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ │–>│ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului│ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Angiograf │ │ │–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ……… .–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ …………….. │ │ │<!–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.11<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare-tratamentul–>pacienților cu anevrisme aortice prin tehnici hibride<!–>–>Județul …………………………………………………………<!–>Localitatea ……………………………………………………..–>Unitatea sanitară ………………………………………………..<!–>Adresă ………………………………………………………….–>Telefon …………………………………………………………<!–>Fax …………………………………………………………….–>E-mail ………………………………………………………….<!–>Manager: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ DA │ NU │–>├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- secție de chirurgie vasculară sau │ │ │–>│ │- secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2. │- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura │ │ │–>│ │spitalului este aprobată numai secția de chirurgie vasculară (precizați categoria)sau │ │ │<!–>│ │- secție ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura │ │ │<!–>│ │spitalului este aprobată secția de chirurgie cardiovasculară │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare sau chirurgie │ │ │–>│ │vasculare │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │- structură de radiologie și imagistică medicală │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4. │- laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5. │- unitate de transfuzie sanguină │ │ │<!–>│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6. │- laborator de analize medicale │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- chirurgie cardiovasculară sau chirurgie vasculară │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- ATI │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ DA │ NU │–>├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate │ │ │–>│ │și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>│ │sau │ │ │–>│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie vasculară │ │ │<!–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │–>│ │ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate │ │ │<!–>│ │și al asistenților medicali …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │<!–>│ │spitalicească aprobate prin ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ │–>│ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică│ │ │<!–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │–>│ │aprobate prin ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor │ │ │<!–>│ │de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și compeltările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5. │2 asistenți medicali cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Angiograf │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Dotare minimă a sălii de operație: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- masă chirurgicală │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- aparat anestezie/ventilator │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │- aparat de retransfuzie │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │- stimulator cardiac extern │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS …………………. .–><!–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ …………….. │ │ │–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 A.12<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare-tratamentul<!–>pacienților cu stenoze aortice, declarați inoperabili sau cu risc–>chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter<!–>–>Județul …………………………………………………………<!–>Localitatea ……………………………………………………..–>Unitatea sanitară ………………………………………………..<!–>Adresă ………………………………………………………….–>Telefon …………………………………………………………<!–>Fax …………………………………………………………….–>E-mail ………………………………………………………….<!–>Manager: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>–> +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- secție de cardiologie cu compartiment de cardiologie intervențională │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │- secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4. │- bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5. │- structură de radiologie și imagistică medicală – ecocardiografie transesofagiană │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6. │- laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7. │- unitate de transfuzie sanguină │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 8. │- laborator de analize medicale │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 9. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- cardiologie │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- chirurgie cardiovasculară │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │- ATI │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ │<!–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ │–>│ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │<!–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică│ │ │<!–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1.500/2009 cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6. │2 medici cardiologi cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │–>│ │cardiologiei intervenționale │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7. │2 asistenți medicali │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 8. │Un medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │<!–>│ │ecocardiografiei transesofagiană │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 9. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Angiograf │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Dotare minimă a sălii de operație: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- masă chirurgicală │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- aparat anestezie/ventilator │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │- aparat de retransfuzie │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │- stimulator cardiac extern │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………. .–><!–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ …………….. │ │ │–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 B.1<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național oncologie – Subprogramul de–>tratament medicamentos al bolnavilor cu afecțiuni oncologice<!–>Județul …………………………………………………………–>Localitatea ……………………………………………………..<!–>Unitatea sanitară ………………………………………………..–>Adresă ………………………………………………………….<!–>Telefon …………………………………………………………–>Fax …………………………………………………………….<!–>E-mail ………………………………………………………….–>Manager*) Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–>Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–><!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru│ │ │–>│ │furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I. │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- secție / compartiment de oncologie și/sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- structură de spitalizare de zi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări │ │ │–>│ │de sănătate pentru monitorizare afecțiuni oncologice cu sau fără investigații de înaltă│ │ │<!–>│ │performanță │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- Punct de recoltare a produselor biologice │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- farmacie cu circuit închis │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II │Asigurarea accesului la un laborator de analize medicale │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ │- laborator de analize medicale în structura proprie sau │ │ │–>│ │- acord de colaborare / protocol / contract încheiat cu un furnizor de servicii │ │ │<!–>│ │medicale paraclinice │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │ Comisie multidisciplinară de diagnostic și indicație terapeutică │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de oncologie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și│ │ │–>│ │al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │<!–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │<!–>│ │farmacie …) │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Dotări minime în farmacie, altele decât cele prevăzute în Normele privind înființarea, │–>│ │organizarea și funcționarea farmaciilor și drogheriilor, aprobate prin Ordinul │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 962/2009, cu modificările și completările ulterioare: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- program de pregătire a citostaticelor │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- hotă cu flux laminar │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │- echipamente de protecție categoria a III-a specifice în lucrul cu substanțe │ │ │–>│ │citostatice │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II │Dotarea sectorului de terapie, alta decât prevăzută prin dispozițiile Normelor privind │<!–>│ │condițiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obținerii │–>│ │autorizației sanitare de funcționare, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății │<!–>│ │nr. 914/2006, cu modificările și completările ulterioare: │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- prize de oxigen sau concentrator de oxigen │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- dulap și frigider cu termometru pentru depozitarea citostaticelor necesare pentru o │ │ │–>│ │singură zi de tratament │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │- cântar │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4. │- taliometru │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5. │- pompe elastomerice de unică folosință de 48 h, 96 h, 120 h │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6. │- perfuzoare non PVC pentru administrarea Paclitaxelului │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7. │- ace Hubber 20-22 G │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 8. │- catetere tunelizate (portacath) │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 9. │- trusă de urgență │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 10. │- echipamente de protecție categoria a III-a specifice în lucrul cu substanțe │ │ │<!–>│ │citostatice │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 5Criterii privind organizarea evidenței primare și modalități de raportare<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară raportează tumorile primare nou diagnosticate, conform prevederilor │ │ │–>│ │legale în vigoare │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 6<!–>CAS …………………………. .–><!–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ …………….. │ │ │–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 B.2<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de oncologie – Subprogramul de<!–>monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni–>oncologice prin PET-CT<!–>Județul ……………………………………………………….–>Localitatea ……………………………………………………<!–>Unitatea sanitară ………………………………………………–>Adresă ………………………………………………………..<!–>Telefon ……………………………………………………….–>Fax …………………………………………………………..<!–>E-mail ………………………………………………………..–>Reprezentant legal*): Nume …………… Prenume ………………<!–>Adresă ………………………………….–>Telefon ………… fax ………………….<!–>E-mail ………………………………….–>Medic coordonator: Nume …………… Prenume ………………<!–>Adresă …………………………………..–>Telefon ………………… fax …………..<!–>E-mail …………………………………..–><!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal. +
Capitolul 1Criterii privind organizarea<!–>*Font 8*–>┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Laborator care acordă servicii medicale paraclinice de specialitate radiologie – imagistică │–>│ │organizat ca: │<!–>├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor │ │ │<!–>│ │ Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și │ │ │–>│ │ completările ulterioare sau ├────┼────┤<!–>│ │- laborator în structura UMF sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- laborator în structura unui spital │ │ │–>│ │ │ │ │<!–>└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │- medic de specialitate radiologie și imagistică medicală cu atestat de studii │ │ │–>│ │complementare în tomografie computerizată │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2. │- medic de specialitate medicină nucleară │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │- asistenți medicali de radiologie, cu/fără studii superioare │ │ │<!–>│ │sau │ │ │–>│ │- asistent medical generalist │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4. │- fizician medical │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5. │- personal auxiliar cu competențe în imagistică medicală │ │ │<!–>│ │- inginer sau dovadă contract de service │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Tehnologie de ultimă generație pentru PET/CT │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>REPREZENTANT LEGAL MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 4<!–>CAS …………………… .–><!–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ …………….. . │ │ │–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 B.3<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național oncologie – Subprogramul de–>reconstrucție mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezare<!–>–>Județul …………………………………………………………<!–>Localitatea ……………………………………………………..–>Unitatea sanitară ………………………………………………..<!–>Adresă ………………………………………………………….–>Telefon …………………………………………………………<!–>Fax …………………………………………………………….–>E-mail ………………………………………………………….<!–>Manager*): Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..–>Adresă ………………………………………..<!–>Telefon …………….. fax ……………………–>E-mail ………………………………………..<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │- secție de chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │ (precizați categoria …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │- unitate de transfuzii sanguină │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │- secție / compartiment de recuperare, medicină fizică și balneologie │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1. │- chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2. │- ATI │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ DA │ NU │–>├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie plastică, │ │ │–>│ │estetică și microchirurgie reconstructivă conform Normativelor de personal pentru │ │ │<!–>│ │asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății │ │ │–>│ │nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …)│ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției / compartimentului de │ │ │<!–>│ │recuperare, medicină fizică și balneologie conform Normativelor de personal pentru │ │ │–>│ │asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății │ │ │<!–>│ │nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │2 medici de specialitate chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă │ │ │–>│ │cu experiență în chirurgia sânului │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Trusă pentru reconstrucție mamară │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │Lupe │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │Microscop operator │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │Depărtător cu cablu optic │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5.<!–>CAS ……………………… .–><!–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ …………….. . │ │ │–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 B.4<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național oncologie – Subprogramul de<!–>diagnostic și de monitorizare a bolii minime reziduale a bolnavilor–>cu leucemii acute prin imunofenotipare, examen citogenetic și/sau<!–>FISH și examen de biologie moleculară la copii și adulți–><!–>Județul …………………………………………………………–>Localitatea ……………………………………………………..<!–>Unitatea sanitară ………………………………………………..–>Adresă ………………………………………………………….<!–>Telefon …………………………………………………………–>Fax …………………………………………………………….<!–>E-mail ………………………………………………………….–>Manager*): Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–>Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..<!–>Adresă ………………………………………..–>Telefon …………….. fax ……………………<!–>E-mail ………………………………………..–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │- laborator de analize medicale │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin imunofenotipare a leucemiilor │ │ │–>│ │acute, cu o experiență de minim 2 ani în diagnosticul leucemiilor acute și un număr │ │ │<!–>│ │minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și│ │ │–>│ │pentru efectuarea examenului citogenetic și/sau FISH acesta va face dovada încadrării │ │ │<!–>│ │cu personal specializat în examenul citogenetic și FISH cu experiență în domeniu de cel│ │ │–>│ │puțin 1 an și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni │ │ │<!–>│ │(cazuri noi și în urmărire) │ │ │–>├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și│ │ │–>│ │pentru efectuarea examenului de biologie moleculară acesta va face dovada încadrării cu│ │ │<!–>│ │personal specializat în examenul citogenetic și FISH cu experiență în domeniu de cel │ │ │–>│ │puțin 1 an și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni │ │ │<!–>│ │(cazuri noi și în urmărire) │ │ │–>└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I. │Dotări minime pentru includere în program: │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │Citologie și citochimie │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│1.1. │Microscop optic cu examinare în câmp luminos │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │Citometrie în flux │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│2.1. │- citometru în flux cu minimum 4 culori în stare de funcționare │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II. │Dotări pentru efectuarea examenului citogenetic și/sau FISH │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │Citogenetică pentru: │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│1.1. │- culturi celulare │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│1.1.1.│● hotă de biosecuritate clasa A2; │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│1.1.2.│● incubator cu atmosferă controlată de CO2; │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│1.1.3.│● microscop inversat; │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│1.2. │- microscopie optică │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│1.2.1 │● microscop cu examinare în câmp luminos cu lumină transmisă și epifluorescență; │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│III │Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară: │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- sistem real time PCR; │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │- thermocycler PCR; │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem electroforeză chip/microfluidică/clasic │ │ │–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………………. .–><!–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ …………….. . │ │ │–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 B.5<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de oncologie – Subprogramul de–>radioterapie a bolnavilor cu afecțiuni oncologice<!–>–>Județul …………………………………………………………<!–>Localitatea ……………………………………………………..–>Unitatea sanitară ………………………………………………..<!–>Adresă ………………………………………………………….–>Telefon …………………………………………………………<!–>Fax …………………………………………………………….–>E-mail ………………………………………………………….<!–>Manager/reprezentant Nume ……………. Prenume ………………..–>legal: Adresă …………………………………….<!–>Telefon …………….. fax ………………..–>E-mail …………………………………….<!–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume …………….–>Adresă …………………………………….<!–>Telefon …………….. fax ………………..–>E-mail …………………………………….<!–>Director medical: Nume ……………….. Prenume …………….–>Adresă …………………………………….<!–>Telefon …………….. fax ………………..–>E-mail …………………………………….<!–>–> +
Capitolul 1Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ │- laborator de radioterapie autorizat CNCAN │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- secție / compartiment de radioterapie și/sau │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- structură de spitalizare de zi │ │ │–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Medici radioterapeuți (1 post/aparat/tură) │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2. │Fizicieni medicali(1 post/unitate de lucru) │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │Ingineri(1 post/unitate de lucru)sau contract de service │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │Asistenți medicali/tehnicieni (3 posturi/aparat/tură) │ │ │–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │Instalații de radioterapie autorizate CNCAN pentru efectuarea cel puțin a uneia dintre│ DA │ NU │–>│ │următoarele tipuri de radioterapie: │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 1. │Radioterapie cu ortovoltaj: │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- aparat de ortovoltaj cu aplicatori și filtre în funcție de tumoră │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2. │Cobaltoterapia: │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- simulator 2D convențional │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │ 60 │ │ │<!–>│ │- aparat de tratament cu sursă de Co, cu blocuri de plumb pentru protecție │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem dozimetric │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3. │Radioterapie cu accelerator liniar 2D │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- simulator 2D convențional │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- aparat de tratament tip accelerator │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem dozimetric │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4. │Radioterapie cu accelerator liniar 3D │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- simulator CT │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- aparat de tratament tip accelerator │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem de plan tratament(TPS) – stații de lucru pentru conturarea volumelor țintă │ │ │–>│ │de către medici, stații de lucru pentru planurile de tratament pentru fizicieni și │ │ │<!–>│ │stații de lucru pentru sistemul informatic din radioterapie │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem dozimetric │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare și sala de tratament │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5. │IMRT │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- simulator CT │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- aparat de tratament tip accelerator, obligatoriu cu MLC(colimator multilamelar) │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem de plan tratament(TPS), soft special pentru IMRT │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem dozimetric │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare și sala de tratament │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem de portal imaging │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem de verificare a planului de tratament pe fantom │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6. │Brahiterapie 2D │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- simulator 2D – sistem de imagistică cu braț C │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- instalație de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru │ │ │–>│ │procedura de tratament │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 2D │ │ │<!–>│ │- accesorii brahiterapie(masă radiotransparență, cu suporturi ginecologice, să permită│ │ │–>│ │abordarea pozițiilor dorite – decubit dorsal și litotomie -, mobilă și să aibă sistem │ │ │<!–>│ │de blocare a mișcării în timpul tratamentului; seturi de aplicatori intracavitari, │ │ │–>│ │de contact sau interstițiali, container de urgență pentru surse, forceps lung) │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului │ │ │<!–>│ │sursei, electrometru pentru HDR) │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de brahiterapie │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7. │Brahiterapie 3D │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- simulator CT/RMN │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- instalație de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru │ │ │–>│ │procedura de tratament │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 3D │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- accesorii brahiterapie compatibile cu CT/RMN │ │ │<!–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului │ │ │<!–>│ │sursei, electrometru pentru HDR) │ │ │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de brahiterapie │ │ │–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 4<!–>CAS ………………… .–><!–>┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ …………….. . │ │ │–>└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 B.6<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de oncologie – Subprogramul de–>diagnostic genetic al tumorilor solide maligne<!–>(sarcom Ewing și neuroblastom) la copii și adulți–><!–>Județul …………………………………………………………–>Localitatea ……………………………………………………..<!–>Unitatea sanitară ………………………………………………..–>Adresă ………………………………………………………….<!–>Telefon …………………………………………………………–>Fax …………………………………………………………….<!–>E-mail ………………………………………………………….–>Reprezentant legal*): Nume ……………. Prenume ………………..<!–>Adresă …………………………………….–>Telefon …………….. fax ………………..<!–>E-mail …………………………………….–>Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume …………….<!–>Adresă …………………………………….–>Telefon …………….. fax ………………..<!–>E-mail …………………………………….–>Director medical: Nume ……………….. Prenume …………….<!–>Adresă …………………………………….–>Telefon …………….. fax ………………..<!–>E-mail …………………………………….–><!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului/reprezentantului legal. +
Capitolul 1Relație contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1. │Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate │ │ │–>│ │pentru furnizarea de servicii medicale paraclinice │ │ │<!–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind forma juridică de organizare<!–>*Font 8*–>┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ DA │ NU │–>├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I. │Unitate sanitară organizată ca: │–>├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1. │- laborator de investigații medicale paraclinice organizat conform Ordonanței │ │ │–>│ │Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, │ │ │<!–>│ │republicată sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor │ │ │–>│ │Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și │ │ │<!–>│ │completările ulterioare sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparținând ministerelor și │ │ │–>│ │instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- laborator din structura spitalului sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- centrul de diagnostic și tratament/centrul medical │ │ │<!–>└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu personal medical a compartimentului de genetică conform prevederilor │ │ │–>│ │Ordinului ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate│ │ │<!–>│ │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a │ │ │–>│ │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a │ │ │<!–>│ │Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a │ │ │–>│ │medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale │ │ │<!–>│ │de sănătate pentru anii 2016 – 2017 │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Aparatură de laborator pentru efectuarea testelor genetice pentru care face dovada │ │ │–>│ │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior │ │ │<!–>│ │anului 2003, precum și a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A │ │ │–>│ │"Evaluarea capacității resurselor" și punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │ │ │<!–>│ │la Ordinul ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de │ │ │–>│ │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda … și aparatura utilizată ……) │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>REPREZENTANT LEGAL MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 3<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 C<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de tratament–>al surdității prin proteze auditive implantabile<!–>(implant cohlear și proteze auditive)–><!–>Județul ………………………….–>Localitatea ………………………<!–>Unitatea sanitară …………………–>Adresă …………………………..<!–>Telefon ………………………….–>Fax ……………………………..<!–>E-mail …………………………..–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secție /compartiment de otorinolaringologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizat conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │categoria ….) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- structură de explorări funcționale – audiologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- bloc operator │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 1.│- ORL │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│- ATI │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│III│Asigurarea accesului la servicii conexe actului medical │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│- structură pentru acordarea serviciilor de logopedie specializate în lucrul cu pacienții│ │ │<!–>│ │hipoacuzici în structura proprie sau ├────┼────┤–>│ │- contract cu o structură specializată pentru furnizarea de servicii conexe actului │ │ │<!–>│ │medical în domeniul logopediei │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ │–>│ │otorinolaringologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │<!–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. │ │ │–>│ │medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de│ │ │<!–>│ │organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de explorări funcționale – │ │ │<!–>│ │audiologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │–>│ │audiologiei │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Echipamente medicale specifice chirurgiei otologice; │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Echipamente medicale pentru diagnostic audiologic – sistem complet pentru diagnosticul │ │ │–>│ │surdității la orice vârstă: │ │ │<!–>│ │- impedancemetru; │ │ │–>│ │- aparat de otoemisii acustice; │ │ │<!–>│ │- aparat de potențiale auditive de diagnostic (BERA și ASSR); │ │ │–>│ │- audiometru pentru audiograma tonală, vocală și în câmp liber. │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Monitor de nerv facial │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 D<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de diabet zaharat– dozarea hemoglobinei glicozilate … –><!–>Județul ………………………….–>Localitatea ………………………<!–>Unitatea sanitară …………………–>Adresă …………………………..<!–>Telefon ………………………….–>Fax ……………………………..<!–>E-mail …………………………..–>Reprezentant legal*): Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal. +
Capitolul 1Relație contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru │ │ │–>│ │furnizarea de servicii medicale paraclinice │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind forma juridică de organizare<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară organizată ca: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- laborator de investigații medicale paraclinice organizat conform Ordonanței Guvernului │ │ │–>│ │nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată sau ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>│ │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor ├────┼────┤<!–>│ │Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și │ │ │–>│ │completările ulterioare sau ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>│ │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparținând ministerelor și instituțiilor ├────┼────┤<!–>│ │centrale cu rețea sanitară proprie sau │ │ │–>│ │ │ │ │<!–>│ │- laborator din structura spitalului sau │ │ │–>│ │ │ │ │<!–>│ │- centrul de diagnostic și tratament/centrul medical │ │ │–>│ │ │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu personal medical a laboratorului de analize medicale conform prevederilor │ │ │–>│ │Ordinului ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate│ │ │<!–>│ │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a │ │ │–>│ │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a │ │ │<!–>│ │Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a │ │ │–>│ │medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de│ │ │<!–>│ │sănătate pentru anii 2016 – 2017 │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Aparatură de laborator pentru dozarea hemoglobinei glicozilate pentru care face dovada │ │ │–>│ │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior │ │ │<!–>│ │anului 2003, precum și a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A │ │ │–>│ │"Evaluarea capacității resurselor" și punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │ │ │<!–>│ │la Ordinul ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de │ │ │–>│ │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda … și aparatura utilizată …….) │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>REPREZENTANT MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–>LEGAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 2<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 E<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în–>Programul național de tratament al bolilor neurologice<!–>–>Județul ………………………….<!–>Localitatea ………………………–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă …………………………..–>Telefon ………………………….<!–>Fax ……………………………..–>E-mail …………………………..<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secție de neurologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- secție de cardiologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- secție/compartiment de ATI sau USTACC sau compartiment terapie intensivă coronarieni │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- structură de explorări funcționale – explorări ale sistemului nervos │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- neurologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- cardiologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- ATI / USTACC / terapie intensivă coronarieni │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│III│Asigurarea accesului la servicii medicale paraclinice │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- structură proprie de radiologie și imagistică medicală – CT │ │ │–>│ │ sau ├────┼────┤<!–>│ │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- structură proprie de radiologie și imagistică medicală – RMN │ │ │–>│ │ sau ├────┼────┤<!–>│ │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │–>│ │asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ │<!–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │<!–>│ │asistenților medicali ….) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI /USTACC/│ │ │–>│ │compartimentului de terapie intensivă coronarieni conform Regulamentului de organizare și│ │ │<!–>│ │funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din │ │ │–>│ │unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. │ │ │–>│ │medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │<!–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │<!–>│ │farmacie …) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de explorări funcționale – │ │ │–>│ │explorări ale sistemului nervos conform Normativelor de personal pentru asistența │ │ │<!–>│ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│2 asistenți medicali care au urmat cursuri de administrare a medicației imunomodulatoare │ │ │<!–>│ │și a imunoglobulinelor │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Electroencefalograf computerizat │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Electromiograf │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Aparat de potențiale evocate │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 F.1<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de tratament al–>hemofiliei și talasemiei -tratamentul bolnavilor<!–>care necesită intervenții chirurgicale–><!–>Județul ………………………….–>Localitatea ………………………<!–>Unitatea sanitară …………………–>Adresă …………………………..<!–>Telefon ………………………….–>Fax ……………………………..<!–>E-mail …………………………..–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secții în specialitățile chirurgicale │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizate conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │categoria …) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- bloc operator │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- laborator de analize medicale în cadrul căreia se poate efectua investigații │ │ │–>│ │paraclinice pentru monitorizarea pacientului hemofilic pre-, intra- și postoperator │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│- farmacie cu circuit închis │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│II.│Asigurarea accesului la asistență medicală multidisciplinară pentru documentarea răspunsului │–>│ │individual la administrarea de factor de coagulare │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│- secție/compartiment de hematologie sau │ │ │<!–>│ │- secție/compartiment de pediatrie sau ├────┼────┤–>│ │- secție/compartiment de medicină internă pentru județele unde nu există unități sanitare│ │ │<!–>│ │cu paturi cu secție/compartiment de hematologie sau contract/protocol de colaborare ├────┼────┤–>│ │pentru acordarea de asistență medicală de specialitate bolnavilor cu hemofilie și │ │ │<!–>│ │talasemie ├────┼────┤–>│ │ │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│- secție/compartiment de recuperare medicală din structura proprie sau │ │ │<!–>│ │- contract / protocol de colaborare cu o unitate sanitară pentru acordarea de asistență ├────┼────┤–>│ │medicală de recuperare după intervenții chirurgicale │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│III│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│- chirurgicale │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│- ATI │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secțiilor de specialități chirurgicale │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al│ │ │–>│ │asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de│ │ │<!–>│ │organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │<!–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │<!–>│ │farmacie …) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 4<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 F.2<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de tratament al–>hemofiliei și talasemiei – tratamentul bolnavilor<!–>care nu necesită intervenții chirurgicale–><!–>Județul ………………………….–>Localitatea ………………………<!–>Unitatea sanitară …………………–>Adresă …………………………..<!–>Telefon ………………………….–>Fax ……………………………..<!–>E-mail …………………………..–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secție/compartiment de hematologie sau │ │ │–>│ │- secție/compartiment de pediatrie sau ├────┼────┤<!–>│ │- secție/compartiment de medicină internă pentru județele unde nu există unități sanitare│ │ │–>│ │cu paturi cu secție/compartiment de hematologie sau ├────┼────┤<!–>│ │- structură de spitalizare de zi pentru monitorizarea și tratamentul talasemiei și │ │ │–>│ │hemofilie ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- farmacie cu circuit închis │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de hematologie│ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau ├────┼────┤–>│ │ │ │ │<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de pediatrie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau ├────┼────┤–>│ │ │ │ │<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de medicină │ │ │–>│ │internă conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate│ │ │<!–>│ │prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │ │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │–>│ │farmacie …) │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 4<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 G.1<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de tratament–>pentru boli rare – tratament medicamentos pentru boala Fabry,<!–>boala Pompe, tirozinemia, mucopolizaharidoză tip I–>(sindromul Hurler), mucopolizaharidoză tip II<!–>(sindromul Hunter), afibrinogenemie congenitală,–>sindrom de imunodeficiență primară<!–>–>Județul ………………………….<!–>Localitatea ………………………–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă …………………………..–>Telefon ………………………….<!–>Fax ……………………………..–>E-mail …………………………..<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi din zona de reședință a bolnavilor care are în structura organizatorică:│–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ │- secție/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în│ │ │–>│ │patologia care face obiectul de activitate al programului │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- farmacie cu circuit închis │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de │ │ │–>│ │specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în patologia care face │ │ │<!–>│ │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistența │ │ │–>│ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │–>│ │farmacie …) │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Corespondența dintre secțiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești și medicii de specialitate prescriptori pentru patologia care face obiectul de activitate al programului<!–>┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐–>│ Denumirea │ Patologia care face │Secția/compartimentul în cadrul│ Medici de specialitate │<!–>│ programului │ obiectul de activitate │ cărora se acordă servicii │ prescriptori │–>│ │ │ medicale spitalicești │ │<!–>├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤–>│Programul │Boala Fabry │Medicina internă │Medicină internă │<!–>│național de │ │Pediatrie │Pediatrie │–>│tratament │ │Hematologie │Hematologie │<!–>│pentru boli │ │Hematologie copii │Neurologie │–>│rare │ │Neurologie │Nefrologie │<!–>│ │ │Nefrologie │ │–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│ │Boala Pompe │Pediatrie │Pediatrie │–>│ │ │Genetică medicală │Genetică medicală │<!–>│ │ │Medicină internă │Medicină internă │–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│ │Tirozinemie │Pediatrie │Pediatrie │–>│ │ │Medicină internă │Medicină internă │<!–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │Mucopolizaharidoză tip II│Pediatrie │Pediatrie │<!–>│ │ │Medicină internă │Medicină internă │–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│ │Mucopolizaharidoză tip I │Pediatrie │Pediatrie │–>│ │ │Medicină internă │Medicină internă │<!–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │Afibrinogenemie │Pediatrie │Pediatrie │<!–>│ │congenitală │Medicină internă │Medicină internă │–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│ │Sindrom de │Imunologie clinică și │Alergologie și imunologie │–>│ │imunodeficiență │alergologie │clinică │<!–>│ │primară │Imunologie clinică și │Pediatrie │–>│ │ │alergologie copii │Medicină internă │<!–>│ │ │Pediatrie │ │–>│ │ │Medicină internă │ │<!–>└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 G.2<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>–>Pentru includerea în Programul național de tratament<!–>pentru boli rare – tratamentul medicamentos pentru boli–>neurologice degenerative/inflamator-imune, hipertensiune arterială<!–>pulmonară, polineuropatia familială amiloidă cu transtiretină,–>scleroza sistemică și ulcerele digitale evolutive, purpura<!–>trombocitopenică imună cronică la adulții splenectomizați și–>nesplenectomizați, hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticați cu<!–>fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4),–>scleroză tuberoasă<!–>–>Județul ………………………….<!–>Localitatea ………………………–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă …………………………..–>Telefon ………………………….<!–>Fax ……………………………..–>E-mail …………………………..<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă …………………………….<!–>Telefon ……… fax ………………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- secție/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în│ │ │–>│ │patologia care face obiectul de activitate al programului │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- farmacie cu circuit închis │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ │–>│ │specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în patologia care face │ │ │<!–>│ │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistența │ │ │–>│ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │–>│ │farmacie …) │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Corespondența dintre secțiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești și medicii de specialitate prescriptori în patologia care face obiectul de activitate al programului<!–>*Font 8*–>┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐<!–>│ Denumirea │ Patologia care face │Secția/compartimentul în cadrul│ Medici de specialitate │–>│ programului │ obiectul de activitate │ cărora se acordă servicii │ prescriptori │<!–>│ │ │ medicale spitalicești │ │–>├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│Programul │Boli neurologice │Neurologie │Neurologie │–>│național de │degenerative/inflamator- │ │ │<!–>│tratament │imune │ │ │–>│pentru boli ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│rare │Scleroză sistemică și │Reumatologie │Reumatologie │–>│ │ulcere digitale evolutive│ │ │<!–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │Purpura trombocitopenică │Hematologie │Hematologie │<!–>│ │imună cronică la adulții │ │ │–>│ │(ne)splenectomizați │ │ │<!–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │Polineuropatia familială │Neurologie │Neurologie │<!–>│ │amiloidă cu │Hematologie │Hematologie │–>│ │transtiretină │ │ │<!–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │Fenilcetonurie │Pediatrie │Pediatrie │<!–>│ │Deficit de │Diabet zaharat, nutriție și │Diabet zaharat, nutriție │–>│ │tetrahidrobiopterină │boli metabolice copii │și boli metabolice │<!–>│ │ │Diabet zaharat, nutriție și │ │–>│ │ │boli metabolice │ │<!–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤–>│ │Scleroză tuberoasă │Neurologie │Neurologie │<!–>│ │ │Neurologie pediatrică │Neurologie pediatrică │–>│ │ │Nefrologie │Nefrologie │<!–>│ │ │Urologie │Urologie │–>│ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤<!–>│ │HTAP │Cardiologie │Cardiologie │–>│ │ │Cardiologie copii │Pneumologie │<!–>│ │ │Pneumologie │ │–>└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ │ │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF–>GENERAL CONTRACTUALE<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 G.3<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de tratament–>pentru boli rare tratamentul bolnavilor cu epidermoliză buloasă<!–>–>Localitatea ………………………<!–>Unitatea sanitară …………………–>Adresă …………………………..<!–>Telefon ………………………….–>Fax ……………………………..<!–>E-mail …………………………..–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă …………………………….–>Telefon ……… fax ………………<!–>E-mail …………………………….–><!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│- secție clinică dermatologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- sala pentru mici intervenții chirurgicale dermatologice │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- farmacie cu circuit închis │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor │ │ │–>│ │Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările │ │ │<!–>│ │ulterioare (precizați categoria …) │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de dermatologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │–>│ │asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │<!–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │–>│ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │<!–>│ │farmacie …) │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Dermatoscop │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Aparat foto digital (macro, cam. 7 Mpix) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Electrocauter │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Trusă mică chirurgie dermatologică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Posibilitate izolare pacient │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul<!–>în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………… .–>┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ………………. │ ………. │ …………. │<!–>│ │ │ │–>└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEF<!–>GENERAL CONTRACTUALE–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 G.4<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de tratament pentru<!–>boli rare – pentru tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă–><!–>Localitatea …………………..–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă ……………………………–>Telefon ……………………..<!–>Fax …………………….–>E-mail …………………<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│- secție clinică de ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție clinică de ortopedie – traumatologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- bloc operator │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- ortopedie – traumatologie │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de ortopedie pediatrică │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de ortopedie – │ │ │–>│ │traumatologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ……..) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Medic de specialitate care face dovada participării la un modul de pregătire în │ │ │<!–>│ │utilizarea tijelor telescopice și a altor materiale de osteosinteză utilizabile în │ │ │–>│ │fragilități osoase masive în perioada de creștere: │ │ │<!–>│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- ortopedie – traumatologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de│ │ │–>│ │organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Medic ATI cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul terapiei │ │ │–>│ │intensive pediatrice │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I.│Pentru unitățile sanitare în cadrul cărora se realizează implantul tijelor telescopice │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Injectomate în secția de ortopedie pediatrică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Masa de operație radiotransparentă │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Amplificator de imagine │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Osteotoame electrice/pneumatice cu energie reglabilă │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Instrumentar specific pentru osteosinteză telescopică │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS ………….. .–>┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ ………………. . │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ │ │ │–>└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 H<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de sănătate mintală<!–>–><!–>Județul ……………………..–>Localitatea …………………..<!–>Unitatea sanitară …………………–>Adresă ……………………………<!–>Telefon ……………………..–>Fax …………………….<!–>E-mail …………………–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă ………………………..–>Telefon ……… fax ……………<!–>E-mail …………………………….–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă ………………………..–>Telefon ……… fax ……………<!–>E-mail …………………………….–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..<!–>Adresă ………………………..–>Telefon ……… fax ……………<!–>E-mail …………………………….–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi/spital penitenciar detox care are în structura organizatorică │ │ │–>│ │aprobată: │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 1.│- secție / compartiment de specialități psihiatrice sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- secție / compartiment toxicomanie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- paturi de toxicologie în structura ATI │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│- secție / compartiment ATI sau terapie intensivă pentru tratamentul de urgență a │ │ │<!–>│ │ intoxicațiilor acute detox substitutiv / nonsubstitutiv și inițiere de tratament │ │ │–>│ │ substitutiv │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│- laborator de analize medicale – compartiment de toxicologie pentru depistarea │ │ │<!–>│ │ substanțelor psihoactive │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- structură de primiri urgențe a bolnavilor cu agitație psihomotorie indusă de substanțe,│ │ │–>│ │ intoxicație sau sevraj la substanțe psihoactive (precizați tipul structurii: UPU, │ │ │<!–>│ │ CPU sau CPU-S) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- psihiatrie (monitorizarea evoluției pacienților internați) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- ATI sau terapie intensivă │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de psihiatrie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de toxicomanie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI sau │ │ │<!–>│ │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și │ │ │–>│ │compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu │ │ │<!–>│ │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu │ │ │–>│ │modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │<!–>│ │asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de primiri urgențe conform │ │ │–>│ │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1706/2007 │ │ │<!–>│ │privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor,│ │ │–>│ │cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al│ │ │<!–>│ │asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Asistenți sociali │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Psihologi cu minim 40 ore de formare în adicții │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │–>│ │farmacie …) │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Teste urinare de depistare a drogurilor în urină │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Teste rapide de narcodependență │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Aparat monitorizare gazometrie │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS ………….. .–>┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ ………………. . │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ │ │ │–>└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 I<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de boli endocrine<!–>–>Județul ……………………..<!–>Localitatea …………………..–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă ……………………………–>Telefon ……………………..<!–>Fax …………………….–>E-mail …………………<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│- secție / compartiment de endocrinologie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- farmacie cu circuit închis │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- structură de radiologie și imagistică medicală – osteodensitometrie segmentară DXA │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- laborator de analize medicale │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ │–>│ │endocrinologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ │–>│ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │<!–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ │<!–>│ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │–>│ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │<!–>│ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ │–>│ │farmacie …) │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Dotare<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Aparat pentru efectuarea osteodensimetriei DXA │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS ………….. .–>┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ ………………. . │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ │ │ │–>└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 J.1<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național<!–>de ortopedie – tratamentul prin endoprotezare–><!–>–>Județul ……………………..<!–>Localitatea …………………..–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă ……………………………–>Telefon ……………………..<!–>Fax …………………….–>E-mail …………………<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție de ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria .. .) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ │–>│ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│- laborator de analize medicale │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │<!–>│ │ cu flux laminar vertical │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o │ │ │–>│ │ sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- ATI │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie pediatrică conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ │–>│ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ │<!–>│ │rapidă │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ │–>│ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Instrumentar specific intervențiilor în ortopedie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Instrumentar specific de extragere endoproteze cimentate și necimentate în cazul │ │ │–>│ │reviziilor endoprotetice │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 5Criterii privind raportarea datelor<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Unitatea sanitară este înregistrată și raportează integral cazurile de endoprotezare │ │ │–>│ │primară, revizie și complicațiile, respectând formatul formularelor de la Registrul │ │ │<!–>│ │Național de Endoprotezare, cu frecvența de raportare lunară. (www.rne.ro) │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 6<!–>CAS ………….. .–>┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ ………………. . │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ │ │ │–>└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 J.2<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de ortopedie – tratamentul–>bolnavilor cu pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză<!–>tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală–><!–>–>Județul ……………………..<!–>Localitatea …………………..–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă ……………………………–>Telefon ……………………..<!–>Fax …………………….–>E-mail …………………<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relația contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție de ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria ….) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ │–>│ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│- laborator de analize medicale │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │<!–>│ │ cu flux laminar vertical │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o │ │ │–>│ │ sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- ATI │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- Paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- Paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│III│Bancă de os acreditată în structura unității sanitare sau contract cu o bancă de os │ │ │–>│ │acreditată │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie pediatrică conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ │–>│ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ │<!–>│ │rapidă │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ │–>│ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Instrumentar specific al implantului tumoral │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Aparat de electrocoagulare │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS ………….. .–>┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ ………………. . │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ │ │ │–>└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 J.3<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de ortopedie -<!–>Tratamentul prin instrumentație segmentară de coloană–><!–>–>Județul ……………………..<!–>Localitatea …………………..–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă ……………………………–>Telefon ……………………..<!–>Fax …………………….–>E-mail …………………<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție de ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție de neurochirurgie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție de neurochirurgie pediatrică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ │–>│ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│- laborator de analize medicale │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │<!–>│ │ cu flux laminar vertical │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │ │ │–>│ │ o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│- secție / compartiment de recuperare, medicină fizică și balneologie │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- neurochirurgie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- neurochirurgie pediatrică │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- ATI │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie pediatrică conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ │–>│ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie pediatrică │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Atestat de studii complementare în chirurgie spinală deținut de: │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- 2 medici de specialitate ortopedie-traumatologie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- 2 medici de specialitate ortopedie pediatrică sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- 2 medici de specialitate chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- 2 medici de specialitate neurochirurgie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- 2 medici de specialitate neurochirurgie pediatrică │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ │<!–>│ │rapidă │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ │–>│ │al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 8.│Personal medical încadrat în structura de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1 │Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2 │Aparat de monitorizare potențiale evocate │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3 │Microscop chirurgical │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS ………….. .–>┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ ………………. . │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ │ │ │–>└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 J.4<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Programul național de<!–>ortopedie – Tratamentul prin chirurgie spinală–><!–>–>Județul ……………………..<!–>Localitatea …………………..–>Unitatea sanitară …………………<!–>Adresă ……………………………–>Telefon ……………………..<!–>Fax …………………….–>E-mail …………………<!–>Manager*): Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume …………..–>Adresă ………………………..<!–>Telefon ……… fax ……………–>E-mail …………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │- secție de neurochirurgie │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria ….) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ │–>│ │ radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrata în │ │ │<!–>│ │ ortostatism) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│- laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │–>│ │ cu flux laminar vertical │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul are o sală │ │ │<!–>│ │ operatorie exclusiv pentru cazurile septice │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│- ortopedie – traumatologie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │- neurochirurgie │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│- ATI │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│- paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │<!–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie – traumatologie cu atestat de studii complementare în │ │ │<!–>│ │chirurgie spinală sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │2 medici de specialitate neurochirurgie cu atestat de studii complementare în chirurgie │ │ │–>│ │spinală │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ │<!–>│ │rapidă │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ │–>│ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar) │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Aparat de monitorizare potențiale evocate │ │ │–>├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Microscop chirurgical │ │ │–>└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS ………….. .–>┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ ………………. . │ │ │–>│ │ │ │<!–>│ │ │ │–>└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 J.5<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de–>ortopedie – Tratamentul copiilor cu malformații<!–>congenitale grave vertebrale care necesită–>instrumentație specifică<!–>–>Județul …………………………………………………….<!–>Localitatea …………………………………………………–>Unitatea sanitară ……………………………………………<!–>Adresă ……………………………………………………..–>Telefon …………………………………………………….<!–>Fax ………………………………………………………..–>E-mail ……………………………………………………..<!–>Manager*): Nume …………… Prenume ……………–>Adresă ……………………………….<!–>Telefon ………… fax ……………….–>E-mail ……………………………….<!–>Medic coordonator: Nume …………. Prenume ……………….–>Adresă ……………………………….<!–>Telefon ………… fax ……………….–>E-mail ……………………………….<!–>Director medical: Nume …………. Prenume ………………..–>Adresă ……………………………….<!–>Telefon ………… fax ……………….–>E-mail ……………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ – secție ortopedie pediatrică ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ │–>│ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │ (precizați categoria….) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ │–>│ │ radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrată în │ │ │<!–>│ │ ortostatism) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│ – bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități │ │ │–>│ │ chirurgicale cu flux laminar vertical │ │ │<!–>│ │ – în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │ │ │–>│ │ o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│ – secție / compartiment de recuperare, medicină fizică și balneologie │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 8.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ │–>│ │ – ortopedie pediatrică ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – ATI │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ │–>│ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească ├────┼────┤<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ │ │ │<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie ortopedie │ │ │–>│ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ │–>│ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru │ │ │<!–>│ │mobilizare rapida │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │<!–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de │ │ │–>│ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Dispozitive medicale VEPTR │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS ……….. .–><!–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>│ │ │ │–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ……………………… . │ │ │<!–>│ │ │ │–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 J.6<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de–>ortopedie – Tratamentul instabilităților<!–>articulare cronice prin implanturi de fixare–><!–>Județul ………………………………………………………–>Localitatea …………………………………………………..<!–>Unitatea sanitară ……………………………………………..–>Adresă ……………………………………………………….<!–>Telefon ………………………………………………………–>Fax ………………………………………………………….<!–>E-mail ……………………………………………………….–>Manager*): Nume …………….. Prenume ……………<!–>Adresă …………………………………–>Telefon ………….. fax ……………….<!–>E-mail …………………………………–>Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………<!–>Adresă …………………………………–>Telefon ………….. fax ……………….<!–>E-mail …………………………………–>Director medical: Nume ……………… Prenume ……………<!–>Adresă ………………………………….–>Telefon …………… fax ……………….<!–>E-mail ………………………………….–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de ortopedie – traumatologie │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ │–>│ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │ (precizați categoria …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ │–>│ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│ – structură de explorări funcționale – endoscopie articulară │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 6.│ – laborator de analize medicale │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│ – bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități │ │ │<!–>│ │ chirurgicale cu flux laminar vertical │ │ │–>│ │ – în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │ │ │<!–>│ │ o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 8.│ – secție/ compartiment /cabinet medical de recuperare, medicină fizică și balneologie│ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 9.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – ortopedie – traumatologie │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – ATI │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│ – paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│ – paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ │–>│ │al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie – traumatologie cu atestat de studii complementare în│ │ │<!–>│ │chirurgie artroscopică │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru │ │ │–>│ │mobilizare rapidă │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │<!–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ │<!–>│ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de explorări funcționale │ │ │–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │<!–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ │–>│ │al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Linie de artroscopie (endoscopie articulară) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Truse specifice pentru tratamentul instabilităților articulare cronice │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–><!–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL–><!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …….. .–><!–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │<!–>│ │ │ │–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤<!–>│ │ │ │–>│ ……………………… . │ │ │<!–>│ │ │ │–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘<!–>–>Semnătura Semnătura Semnătura<!–>–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF<!–>–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 K<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de–>supleere a funcției renale la bolnavii cu<!–>insuficiență renală cronică–><!–>Județul ………………………………………………………–>Localitatea …………………………………………………..<!–>Unitatea sanitară ……………………………………………..–>Adresă ……………………………………………………….<!–>Telefon ………………………………………………………–>Fax ………………………………………………………….<!–>E-mail ……………………………………………………….–>Reprezentant legal*) Nume …………….. Prenume ……………<!–>Adresă …………………………………–>Telefon ………….. fax ……………….<!–>E-mail …………………………………–>Medic șef Nume …………….. Prenume ……………<!–>Adresă …………………………………–>Telefon ………….. fax ……………….<!–>E-mail …………………………………–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.*Font 8*<!–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐–>│ │ │ DA │ NU │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│ I.│Unitate sanitară de dializă care îndeplinește condițiile prevăzute în Regulamentul de organizare │<!–>│ │și funcționare a unităților de dializă publice și private, aprobat prin Ordinul ministrului │–>│ │sănătății nr. 1718/2004, cu modificările și completările ulterioare privind: │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ structură │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ dotare │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│ personal │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.<!–>Semnătura Semnătura–><!–>REPREZENTANT LEGAL MEDIC ȘEF–><!–>–> +
Capitolul 1<!–>CAS …………. .–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>│ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ ……………………… . │ │ │–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 L<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național–>de terapie intensivă a insuficienței hepatice<!–>–>Județul ………………………………………………………<!–>Localitatea …………………………………………………..–>Unitatea sanitară ……………………………………………..<!–>Adresă ……………………………………………………….–>Telefon ………………………………………………………<!–>Fax ………………………………………………………….–>E-mail ……………………………………………………….<!–>Manager*): Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Director medical: Nume ……………… Prenume ……………–>Adresă ………………………………….<!–>Telefon …………… fax ……………….–>E-mail ………………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de gastroenterologie sau │ │ │–>│ │ – secție de pediatrie sau ├────┼────┤<!–>│ │ – secție de boli infecțioase │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – Secție / compartiment ATI sau terapie intensivă │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – laborator de analize medicale │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │ – structură de primiri urgențe a bolnavilor cu insuficiență hepatică (precizați tipul│ │ │–>│ │ structurii: UPU, CPU sau CPU-S) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ │<!–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – gastroenterologie sau │ │ │–>│ │ – pediatrie sau ├────┼────┤<!–>│ │ – boli infecțioase │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – ATI sau terapie intensivă │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│III│Asigurarea accesului la investigații paraclinice de înaltă performanță │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – structură proprie de radiologie și imagistică medicală – CT sau │ │ │–>│ │ – contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigații paraclinice ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – structură proprie de radiologie și imagistică medicală – RMN sau │ │ │–>│ │ – contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigații paraclinice ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 3.Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de gastroenterologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de pediatrie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │–>│ │ ├────┼────┤<!–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de boli infecțioase conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │–>│ │asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI sau │ │ │<!–>│ │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și │ │ │–>│ │compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu │ │ │<!–>│ │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu │ │ │–>│ │modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │<!–>│ │asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de primiri urgențe conform │ │ │–>│ │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1706/2007 │ │ │<!–>│ │privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a │ │ │–>│ │urgențelor, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de │ │ │<!–>│ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Aparatură pentru dializa hepatică │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Aparat de hemofiltrare și plasmafereză │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………. .–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>│ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ ……………………… . │ │ │–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 M.1<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Programul național de–>diagnostic și tratament cu ajutorul aparaturii<!–>de înaltă performanță – Subprogramul de–>radiologie intervențională<!–>–>Județul ………………………………………………………<!–>Localitatea …………………………………………………..–>Unitatea sanitară ……………………………………………..<!–>Adresă ……………………………………………………….–>Telefon ………………………………………………………<!–>Fax ………………………………………………………….–>E-mail ……………………………………………………….<!–>Manager*): Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Director medical: Nume ……………… Prenume ……………–>Adresă ………………………………….<!–>Telefon …………… fax ……………….–>E-mail ………………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de specialitate neurochirurgie sau │ │ │–>│ │ – secție de specialitate chirurgie vasculară ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinul ministrului │ │ │–>│ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ │<!–>│ │ categoria …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – CT │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ │ – laborator de angiografie │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – chirurgicale(neurochirurgie sau chirurgie vasculară) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – radiologie și imagistică medicală │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│ – ATI │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de radiologie și │ │ │–>│ │imagistică medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ │<!–>│ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. │ │ │–>│ │medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ │<!–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ├────┼────┤–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ │<!–>│ │ │ │ │–>│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie vasculară conform │ │ │<!–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │<!–>│ │asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │–>│ │asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Angiograf │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│CT │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………. .–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>│ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ ……………………… . │ │ │–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 M.2<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Subprogramul de diagnostic<!–>și tratament al epilepsiei rezistente la–>tratamentul medicamentos<!–>–>Județul ………………………………………………………<!–>Localitatea …………………………………………………..–>Unitatea sanitară ……………………………………………..<!–>Adresă ……………………………………………………….–>Telefon ………………………………………………………<!–>Fax ………………………………………………………….–>E-mail ……………………………………………………….<!–>Manager*): Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Director medical: Nume ……………… Prenume …………..–>Adresă …………………………………<!–>Telefon …………… fax ………………–>E-mail …………………………………<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de neurochirurgie │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție de neurologie │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ │–>│ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │ (precizați categoria …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – structură de explorări funcționale – explorări ale sistemului nervos │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – RMN │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 1.│ – neurochirurgie │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – neurologie │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│ – ATI │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │–>│ │asistenților medicali … ) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│2 medici de specialitate neurochirurgie cu supraspecializare în neurochirurgie │ │ │<!–>│ │funcțională și stereotaxică │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurologie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │–>│ │asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 4.│Medic de specialitatea neurologie cu atestat de studii complementare EEG și │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare EMG și │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare PEC │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ │<!–>│ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ │–>│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de │ │ │<!–>│ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4.Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Aparatură complexă de stereotaxie (sistem complet Leksell ce include cadru stereotactic,│ │ │–>│ │arc stereotactic, unitatea de calcul și softul necesar planificării intervențiilor │ │ │<!–>│ │stereotactice) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Electroencefalograf clasic │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Electroencefalograf computerizat │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Electromiograf │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Aparat de potențiale evocate │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│Aparat RMN │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………. .–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>│ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ ……………………… . │ │ │–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 M.3<!–>–><!–>CHESTIONAR DE EVALUARE–>Pentru includerea în Subprogramul de tratament<!–>al hidrocefaliei congenitale sau–>dobândite la copil<!–>–>Județul ………………………………………………………<!–>Localitatea …………………………………………………..–>Unitatea sanitară ……………………………………………..<!–>Adresă ……………………………………………………….–>Telefon ………………………………………………………<!–>Fax ………………………………………………………….–>E-mail ……………………………………………………….<!–>Manager*): Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………–>Adresă …………………………………<!–>Telefon ………….. fax ……………….–>E-mail …………………………………<!–>Director medical: Nume ……………… Prenume ……………–>Adresă ………………………………….<!–>Telefon …………… fax ……………….–>E-mail ………………………………….<!–>–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de specialitate neurochirurgie sau │ │ │–>│ │ – secție de specialitate neurochirurgie pediatrică │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ │<!–>│ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │ (precizați categoria …) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│ – bloc operator cu sală de operație dotată pentru realizarea intervențiilor din │ │ │<!–>│ │ domeniul neurochirurgiei pediatrice │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ │ – neurochirurgie sau │ │ │<!–>│ │ – neurochirurgie pediatrică │ │ │–>│ │ – ATI │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤–>│III│Asigurarea accesului la servicii medicale de specialitate pediatrie │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤–>│ 1.│ – secție/compartiment de pediatrie/neonatologie în structura proprie sau │ │ │<!–>│ │ ├────┼────┤–>│ │ – contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea asistenței medicale de │ │ │<!–>│ │ specialitate pediatrie/neonatologie │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│IV.│Circuite specifice │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│Circuite funcționale care asigură izolarea specifică a copilului mic sau nou-născutului │ │ │–>│ │tratat cu hidrocefalie │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (cel puțin un specialist are expertiză în patologia │ │ │–>│ │neurochirurgicală pediatrică) sau ├────┼────┤<!–>│ │ │ │ │–>│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie pediatrică │ │ │<!–>│ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ │–>│ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ │<!–>│ │al asistenților medicali … ) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │<!–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Asistente medicale cu experiență în îngrijirea nou-născuților și/sau copiilor │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 4Criterii privind dotarea<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Aparat de anestezie cu circuite pentru copil cu greutate minimă de 1500 g │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│Incubator │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│Ventilator copil │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 4.│Echipament pentru monitorizare permanentă a funcțiilor vitale ale copilului mic │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 5.│Microperfuzoare │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 6.│Sisteme adecvate de alimentație parenterală sau naso-gastrică │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………. .–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>│ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ ……………………… . │ │ │–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–><!–>–> +
Anexa 13 M.4<!–>–>CHESTIONAR DE EVALUARE<!–>Pentru includerea în Subprogramul de tratament al–>durerii neuropate prin implant<!–>de neurostimulator medular–><!–>Județul ………………………………………………………–>Localitatea …………………………………………………..<!–>Unitatea sanitară ……………………………………………..–>Adresă ……………………………………………………….<!–>Telefon ………………………………………………………–>Fax ………………………………………………………….<!–>E-mail ……………………………………………………….–>Manager*): Nume …………….. Prenume ……………<!–>Adresă …………………………………–>Telefon ………….. fax ……………….<!–>E-mail …………………………………–>Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………<!–>Adresă …………………………………–>Telefon ………….. fax ……………….<!–>E-mail …………………………………–>Director medical: Nume …………….. Prenume ……………<!–>Adresă ………………………………….–>Telefon …………… fax ……………….<!–>E-mail ………………………………….–>Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. +
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ │–>│ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤<!–>│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤<!–>│ 1.│ – secție de neurochirurgie │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ │–>│ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │<!–>│ │ (precizați categoria) │ │ │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 3.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ │–>│ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │<!–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘–><!–>–> +
Capitolul 3Criterii privind structura de personal<!–>*Font 8*–>┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐<!–>│ │ │ DA │ NU │–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤<!–>│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ │–>│ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ │–>│ │asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ │<!–>│ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ │–>│ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │<!–>│ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │–>│ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │<!–>├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤–>│ 3.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ │<!–>│ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │–>└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘<!–>–><!–>Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>–>MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL<!–>–> +
Capitolul 5<!–>CAS …………. .–>┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐<!–>│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │–>│ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤–>│ │ │ │<!–>│ ……………………… . │ │ │–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘–><!–>Semnătura Semnătura Semnătura–><!–>PREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–><!–>–>––<!–>–><!–>–><!–>–>–-<!–>–>