ANEXE din 21 iulie 2016

Redacția Lex24
Publicat in Repertoriu legislativ, 06/12/2024


Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide

Informatii Document

Emitent: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 579 bis din 29 iulie 2016
Actiuni Suferite
Actiuni Induse
Refera pe
Referit de
Actiuni suferite de acest act:

SECTIUNE ACTTIP OPERATIUNEACT NORMATIV
ActulABROGAT DEORDIN 296 20/04/2017
Nu exista actiuni induse de acest act
Acte referite de acest act:

Alegeti sectiunea:
SECTIUNE ACTREFERA PEACT NORMATIV
ActulREFERIRE LAORDIN 452 21/07/2016
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 1
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 2
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 1
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 2
ANEXA 1REFERIRE LAHG 161 16/03/2016 ANEXA 2
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 227 08/09/2015 ART. 114
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 227 08/09/2015 ART. 117
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 227 08/09/2015 ART. 174
ANEXA 1REFERIRE LACOD FISCAL 08/09/2015 ART. 114
ANEXA 1REFERIRE LACOD FISCAL 08/09/2015 ART. 117
ANEXA 1REFERIRE LACOD FISCAL 08/09/2015 ART. 174
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 1977 09/12/2013
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 2084 06/08/2012
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 1045 31/07/2012
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 793 08/08/2012
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 1 05/01/2011 ART. 164
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ART. 109
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ART. 110
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ART. 114
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ART. 124
ANEXA 1REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ART. 109
ANEXA 1REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ART. 110
ANEXA 1REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ART. 114
ANEXA 1REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ART. 124
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 2021 12/12/2008 ANEXA 9
ANEXA 1REFERIRE LAORDIN 691 17/12/2008 ANEXA 9
ANEXA 1REFERIRE LALEGE (R) 95 14/04/2006 ART. 268
ANEXA 1REFERIRE LAOUG 158 17/11/2005 ART. 1
ANEXA 1REFERIRE LAOUG 158 17/11/2005 ART. 23
ANEXA 1REFERIRE LAOUG 158 17/11/2005 ART. 32
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 341 12/07/2004 ART. 3
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 309 22/05/2002
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 416 18/07/2001
ANEXA 1REFERIRE LAHG 1186 28/11/2000 ANEXA 1
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 189 02/11/2000
ANEXA 1REFERIRE LAOG 105 30/08/1999
ANEXA 1REFERIRE LALEGE (R) 44 01/07/1994
ANEXA 1REFERIRE LALEGE 51 07/07/1993
ANEXA 1REFERIRE LADECRET-LEGE (R) 118 30/03/1990
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 4
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 7
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 8
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 10
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 11
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 14
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 15
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 17
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 23
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 4
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 7
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 8
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 10
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 11
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 14
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 15
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 17
ANEXA 2REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 23
ANEXA 3REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 22
ANEXA 3REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 23
ANEXA 3REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 25
ANEXA 3REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 22
ANEXA 3REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 23
ANEXA 3REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 25
ANEXA 3REFERIRE LAHG 161 16/03/2016 ANEXA 2
ANEXA 3REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ANEXA 109
ANEXA 3REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ANEXA 110
ANEXA 3REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ANEXA 124
ANEXA 3REFERIRE LALEGE 286 17/07/2009 ANEXA 125
ANEXA 3REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ANEXA 109
ANEXA 3REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ANEXA 110
ANEXA 3REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ANEXA 124
ANEXA 3REFERIRE LACODUL PENAL 17/07/2009 ANEXA 125
ANEXA 4REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 28
ANEXA 4REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 28
ANEXA 5REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 30
ANEXA 5REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 31
ANEXA 5REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 30
ANEXA 5REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 31
ANEXA 6REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 34
ANEXA 6REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 34
ANEXA 6REFERIRE LANORMĂ 22/06/2016 ANEXA 34
ANEXA 6REFERIRE LANORMĂ 21/06/2016 ANEXA 34
ANEXA 7REFERIRE LAORDIN 763 22/06/2016 ANEXA 2
ANEXA 7REFERIRE LAORDIN 377 21/06/2016 ANEXA 2
ANEXA 7REFERIRE LANORMĂ 22/06/2016 ANEXA 2
ANEXA 7REFERIRE LANORMĂ 21/06/2016 ANEXA 2
Acte care fac referire la acest act:

Alegeti sectiunea:
SECTIUNE ACTREFERIT DEACT NORMATIV
ActulCONTINUT DEORDIN 452 21/07/2016
ActulABROGAT DEORDIN 296 20/04/2017





+
Anexa nr. 1-a<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–>Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Localitate ……………… Medic de familie ………………..<!–>Județ ………………….. (nume prenume)–>CNP medic de familie …………….<!–>–><!–>I.–>LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ*Font 7*<!–>Grupa de vârstă …………….*)–>┌────┬───────────────────┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────────────┬──────────┬────────────┐<!–>│Nr. │Numele și prenumele│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Codul categoriei │ Data │Data ieșirii│–>│crt.│ asiguratului │ Cod unic de │asiguratului│împlinită│ din care face │înscrierii│de pe listă │<!–>│ │ │ identificare │ │ *) │parte asiguratul**)│ pe listă │ │–>├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤<!–>│1 │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤<!–>│2 │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤<!–>│… │ │ │ │ │ │ │ │–>└────┴───────────────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────────────┴──────────┴────────────┘<!–>–>Notă
*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II.<!–>LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE*Font 9*–>Grupa de vârstă …………….*)<!–>┌────┬───────────────┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬──────────┬────────────┐–>│Nr. │Nume și prenume│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Data │Data ieșirii│<!–>│crt.│ │ Cod unic de │ │împlinită│înscrierii│de pe listă │–>│ │ │ identificare │ │ *) │ pe listă │ │<!–>├────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┤–>│1 │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┤–>│2 │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┤–>│… │ │ │ │ │ │ │<!–>└────┴───────────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┴────────────┘–>Notă
*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
III.<!–>LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAȚIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ*Font 7*–>Grupa de vârstă …………….*)<!–>┌────┬───────┬──────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────────────┬──────────┬───────┐–>│Nr. │Nume și│Tipul de formular/│Număr de identificare│Statul membru UE/│ Vârsta │Codul categoriei│ Data │ Data │<!–>│crt.│prenume│document european │personal/Cod unic de │SEE/Confederația │împlinită│ din care face │înscrierii│ieșirii│–>│ │ │ (E106, E109, │ identificare │ Elvețiană │ *) │parte asiguratul│ pe listă │ de pe │<!–>│ │ │ E120, E121/S1) │ │ competent │ │ **) │ │ listă │–>├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤<!–>│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤<!–>│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤<!–>│… │ │ │ │ │ │ │ │ │–>└────┴───────┴──────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────┴────────────────┴──────────┴───────┘<!–>–>Notă
*) Grupa de vârsta, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
NOTĂ:<!–>1.–>Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune/se transmite la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniți cât și pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.<!–>Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;și/sau–>în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;<!–>2.–>Datele din liste se vor completa cu majuscule.3.<!–>Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG.Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului,–>…………………………….<!–>–>Confirmat de casa de asigurări de sănătate<!–>……………………………………–><!–>Data: ……………………–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 1-b<!–>–>
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI<!–>–>
*Font 8*<!–>┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┐–>│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │comentarii│<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Copil în cadrul familiei │100 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui │ │ │<!–>│organism privat autorizat │101*)│ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la │ │ │–>│începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți, dacă │ │ │<!–>│nu realizează venituri din muncă │102 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a │ │ │–>│copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor │ │ │<!–>│social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu │ │ │–>│modificările și completările ulterioare │103 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Studenți-doctoranzi scutiți de plata contribuției, prevăzuți la art. 164 din Legea │ │ │<!–>│educației naționale nr. 1/2011, cu modificările și completările ulterioare │104 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic │ │ │–>│încadrat │105*)│ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Soț, soție, părinți, fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane │ │ │<!–>│asigurate │106 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, │ │ │–>│privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de │ │ │<!–>│dictatură instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în │ │ │–>│străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin │ │ │<!–>OG nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 │107.1│ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind │ │ │–>│veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război│ │ │<!–>│republicată, cu modificările și completările ulterioare │107.2│ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoștinței față│ │ │–>│de eroii-martiri și luptătorii care au contribuit la victoria Revoluției române din │ │ │<!–>│decembrie 1989, precum și față de persoanele care și-au jertfit viața sau au avut de│ │ │–>│suferit în urma revoltei muncitorești anticomuniste de la Brașov din noiembrie 1987 │ │ │<!–>nr. 341/2004, cu modificările și completările ulterioare │107.3│ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind │ │ │–>│recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul │ │ │<!–>│militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu │ │ │–>│modificările și completările ulterioare │107.4│ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind │ │ │<!–>│acordarea unor drepturi magistraților care au fost înlăturați din justiție pentru │ │ │–>│considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare │107.5│ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri │108 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de│ │ │<!–>│bază minim brut pe țară │109 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul │ │ │–>│Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din│ │ │<!–>│muncă, pensie sau din alte resurse │110 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Salariat sau categorii asimilate │200 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane cu venituri din activități independente │203 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │204 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane cu venituri din chirii │205 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane cu venituri ocazionale │206 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările │ │ │–>│de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultură │207 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Persoanele asigurate potrivit art. 268 alin. (4) din Legea nr. 95/2006, republicată,│ │ │<!–>│cu modificările și completările ulterioare │208 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România │210 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 și art. 117 Cod Fiscal │211 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din │212 │ │–>OUG nr. 158/2005 │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Persoane fizice care realizează venituri din arendarea bunurilor agricole în regim │ │ │<!–>│de reținere la sursă a impozitului pe venit pentru care plătitorul de venit are │ │ │–>│obligația reținerii la sursă a contribuțiilor individuale de asigurări sociale de │ │ │<!–>│sănătate potrivit art. 174 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 227/2015, cu modificările│ │ │–>│și completările ulterioare │213 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Pensionar cu venituri din pensii care depășesc valoarea unui punct de pensie, │ │ │<!–>│stabilit pentru anul fiscal │214 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depășesc valoarea unui punct │ │ │–>│de pensie, stabilit pentru anul fiscal │215 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Persoane aflate în concediu medical sau în accident de muncă │300 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea │ │ │<!–>│vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către │ │ │–>│copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu și indemnizație pentru creșterea │ │ │<!–>│copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani │301 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv│ │ │–>│precum și cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 109, 110, 114 │ │ │<!–>│și 124 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau │ │ │–>│întrerupere a executării pedepsei privative de libertate │302 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Șomer sau beneficiar alocație de sprijin │303 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum │ │ │<!–>│și cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul │ │ │–>│procedurilor necesare stabilirii identității și sunt cazați în centrele special │ │ │<!–>│amenajate potrivit legii │304 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, │ │ │–>│potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și │ │ │<!–>│completările ulterioare │305 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o │ │ │–>│perioadă de cel mult 12 luni; │308 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizează venituri │309 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de │ │ │<!–>Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și completările │ │ │–>│ulterioare │310 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Pensionar cu venituri din pensii care nu depășesc valoarea unui punct de pensie, │ │ │<!–>│stabilit pentru anul fiscal, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de │ │ │–>│invaliditate" │311 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care nu depășesc valoarea unui │ │ │<!–>│punct de pensie, stabilit pentru anul fiscal │312 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ │ │ │–>│Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene │ │ │<!–>│(E106/S1) │401 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ │ │ │–>│Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1) │402 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ │ │ │<!–>│Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene │ │ │–>│(E120/S1) │403 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ │ │ │<!–>│Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene │ │ │–>│(E121/S1) │404 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1) eliberate de │ │ │<!–>│casa de asigurări de sănătate │405 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E109/S1) eliberate de │ │ │–>│casa de asigurări de sănătate │406 │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤–>│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1) eliberate de │ │ │<!–>│casa de asigurări de sănătate │407 │ │–>├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤<!–>│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1) eliberate de │ │ │–>│casa de asigurări de sănătate │408 │ │<!–>└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┘–>Notă
*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată.
NOTĂ:În categoria 200: "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane:1.<!–>Persoane care realizează venituri obținute din asocierile fără personalitate juridică, conform Ordinului nr. 1977/2013 privind modificarea Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanțelor publice, al ministrului muncii, familiei și protecției sociale și al ministrului sănătății nr. 1.045/2.084/793/2012 pentru aprobarea modelului, conținutului, modalității de depunere și de gestionare a „Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate”2.–>Asigurați preluați de casele județene de pensii de la unitățile în faliment3.<!–>Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum și membri în consilii, comisii, comitete și altele asemenea: președinții asociațiilor de proprietari sau alte persoane care își desfășoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociațiilor de proprietari4.–>Persoane disponibilizate care beneficiază de plăți compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii5.<!–>Administratorii societăților comerciale, companiilor/societăților naționale și regiilor autonome, desemnați/numiți în condițiile legii, precum și reprezentanții în adunarea generală a acționarilor și în consiliul de administrație – conform Ordinului nr. 1977/20136.–>Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenți și care achită contribuțiile sociale individuale – conform Ordinului nr. 1977/20137.<!–>Personal militar, polițiști și funcționari publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naționale – Ordinului nr. 1977/2013–>În categoria 203: "Persoane cu venituri din activități independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:1.<!–>Persoane care realizează venituri obținute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, care nu generează o persoană juridică conform Ordinului nr. 1977/20132.–>Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă și tehnică, judiciară și extrajudiciară3.<!–>Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale4.–>Membrii întreprinderii familiale5.<!–>Persoane care realizează venituri din activități desfășurate în baza contractelor/convențiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum și a contractelor de agent, conform Ordinului nr. 1977/2013.–>În categoria 303: "Șomer sau beneficiar alocație de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii:persoane disponibilizate care beneficiază de plăți compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de șomaj<!–>În categoria 206: "Persoane cu venituri ocazionale" intră și următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:1.–>Persoane cu venituri din dividende, dobânzi2.<!–>Persoane cu câștiguri din premii și jocuri de noroc–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 1-c<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–>Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Localitate ……………… Medic de familie ………………..<!–>Județ ………………….. (nume prenume)–>CNP medic de familie …………….<!–>–><!–>I.–>DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ….. ANUL ….A.<!–>Intrări/Ieșiri în/din listă*Font 7*–>┌────┬───────────────────┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────────────┬──────────┬────────────┐<!–>│Nr. │Numele și prenumele│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Codul categoriei │ Data │Data ieșirii│–>│crt.│ asiguratului │ Cod unic de │asiguratului│împlinită│ din care face │înscrierii│de pe listă │<!–>│ │ │ identificare │ │ *) │parte asiguratul**)│ pe listă │ │–>├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤<!–>│1 │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤<!–>│2 │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤<!–>│… │ │ │ │ │ │ │ │–>└────┴───────────────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────────────┴──────────┴────────────┘<!–>–>Notă
*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
B.Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie*Font 8*<!–>┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐–>│ Grupa de vârstă │ Număr asigurați │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┬───────┬──────┬──────────────────┤–>│ │Rămași în evidență│Intrări│Ieșiri│Rămași în evidență│<!–>│ │la sfârșitul lunii│ │ │la sfârșitul lunii│–>│ │ precedente │ │ │ în curs │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│0-3 ani – total din care: │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│- copii încredințați sau dați în plasament │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│4-59 ani – total din care: │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│- copii încredințați sau dați în plasament │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │<!–>│împlinit vârsta de pensionare și care au fost │ │ │ │ │–>│pensionați din motive de boală) │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│- persoane instituționalizate în centre de │ │ │ │ │<!–>│îngrijire și asistență │ │ │ │ │–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤<!–>│- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │–>│custodia statului │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│60 ani și peste – total din care: │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│- persoane instituționalizate în centre de │ │ │ │ │<!–>│îngrijire și asistență │ │ │ │ │–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤<!–>│- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │–>│custodia statului │ │ │ │ │<!–>├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│TOTAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴───────┴──────┴──────────────────┘–><!–>–>La grupa de vârstă "4-59 ani": totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului<!–>La grupa de vârstă "60 ani și peste": totalul > nr. persoanelor instituționalizate din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului–>
<!–>II.–>DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ………. ANUL ………A.<!–>Intrări/Ieșiri în/din listă*Font 8*–>┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐<!–>│Nr. │Numele și prenumele persoanei│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Data │Data ieșirii│–>│crt.│ beneficiare a pachetului │ Cod unic de │ │împlinită│înscrierii│de pe listă │<!–>│ │minimal de servicii medicale │ identificare │ │ *) │ pe listă │ │–>├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤<!–>│1 │ │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤<!–>│2 │ │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤<!–>│… │ │ │ │ │ │ │–>└────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘<!–>–>Notă
*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
B.Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie┌──────────────────┬─────────┬────────┬──────────────────┐<!–>│Rămași în evidență│ │ │Rămași în evidență│–>│la sfârșitul lunii│ Intrări │ Ieșiri │la sfârșitul lunii│<!–>│ precedente │ (număr) │ (număr)│ în curs │–>│ (număr) │ │ │ (număr) │<!–>├──────────────────┼─────────┼────────┼──────────────────┤–>│ │ │ │ │<!–>├──────────────────┼─────────┼────────┼──────────────────┤–>│ │ │ │ │<!–>└──────────────────┴─────────┴────────┴──────────────────┘–><!–>
–>III.<!–>DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA …….. ANUL ………A.–> Intrări/Ieșiri în/din listă*Font 7*<!–>┌────┬───────┬──────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────────────┬──────────┬───────┐–>│Nr. │Nume și│Tipul de formular/│Număr de identificare│Statul membru UE/│ Vârsta │Codul categoriei│ Data │ Data │<!–>│crt.│prenume│document european │personal/Cod unic de │SEE/Confederația │împlinită│ din care face │înscrierii│ieșirii│–>│ │ │ (E106, E109, │ identificare │ Elvețiană │ *) │parte asiguratul│ pe listă │ de pe │<!–>│ │ │ E120, E121/S1) │ │ competent │ │ **) │ │ listă │–>├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤<!–>│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤<!–>│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤<!–>│… │ │ │ │ │ │ │ │ │–>└────┴───────┴──────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────┴────────────────┴──────────┴───────┘<!–>–>Notă
Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4-59 ani).
*) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
B.Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie*Font 8*<!–>┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐–>│ Grupa de vârstă │ Număr asigurați │<!–>│ ├──────────────────┬───────┬──────┬──────────────────┤–>│ │Rămași în evidență│Intrări│Ieșiri│Rămași în evidență│<!–>│ │la sfârșitul lunii│ │ │la sfârșitul lunii│–>│ │ precedente │ │ │ în curs │<!–>├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │<!–>├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│0-3 ani │ │ │ │ │<!–>├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│4-59 ani │ │ │ │ │<!–>├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│60 ani și peste │ │ │ │ │<!–>├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤–>│TOTAL │ │ │ │ │<!–>└───────────────────┴──────────────────┴───────┴──────┴──────────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului,<!–>……………………….–><!–>–>1.<!–>Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.2.–>Datele din liste se vor completa cu majuscule.3.<!–>Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG.Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 1-d<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–>Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Localitate ……………… Medic de familie ………………..<!–>Județ ………………….. (nume prenume)–>CNP medic de familie …………….<!–>–><!–>
DESFĂȘURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE–>
LUNA …… ANUL ……….<!–>–>
<!–>1.–>Numărul de puncte "per capita"┌────┬──────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────────┐<!–>│Nr. │ Grupa de vârstă │Nr.puncte*)/│Nr. persoane│Nr. puncte realizat│–>│crt.│ │ pers./an │asigurate**)│ (col.2 x col.3) │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2×3 │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│1. │0-3 ani │ │ ***) │ │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│2. │0-3 ani (persoane din │ │ │ │<!–>│ │statele membre ale UE/SEE/│ │ │ │–>│ │Confederația Elvețiană, │ │ │ │<!–>│ │beneficiari ai │ │ │ │–>│ │formularelor/documentelor │ │ │ │<!–>│ │europene) │ │ │ │–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤<!–>│3. │0-3 ani (copii │ │ │ │–>│ │încredințați sau dați în │ │ │ │<!–>│ │plasament) │ │ │ │–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤<!–>│4. │4-59 ani │ │ ****) │ │–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤<!–>│5. │4-59 ani (persoane din │ │ │ │–>│ │statele membre ale UE/SEE/│ │ │ │<!–>│ │Confederația Elvețiană, │ │ │ │–>│ │beneficiari ai │ │ │ │<!–>│ │formularelor/documentelor │ │ │ │–>│ │europene) │ │ │ │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│6. │4-59 ani (copii │ │ │ │<!–>│ │încredințați sau dați în │ │ │ │–>│ │plasament) │ │ │ │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│7. │4-59 ani (pensionari de │ │ │ │<!–>│ │invaliditate – care nu au │ │ │ │–>│ │împlinit vârsta de │ │ │ │<!–>│ │pensionare și care au fost│ │ │ │–>│ │pensionați din motive de │ │ │ │<!–>│ │boală) │ │ │ │–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤<!–>│8. │4-59 ani (persoane │ │ │ │–>│ │instituționalizate în │ │ │ │<!–>│ │centre de îngrijire și │ │ │ │–>│ │asistență) │ │ │ │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│9. │4-59 ani (persoane private│ │ │ │<!–>│ │de libertate aflate în │ │ │ │–>│ │custodia statului) │ │ │ │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│10. │60 ani și peste │ │ *****) │ │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│11. │60 ani și peste (persoane │ │ │ │<!–>│ │din statele membre UE/SEE/│ │ │ │–>│ │Confederația Elvețiană, │ │ │ │<!–>│ │beneficiari ai │ │ │ │–>│ │formularelor/documentelor │ │ │ │<!–>│ │europene) │ │ │ │–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤<!–>│12. │60 ani și peste (persoane │ │ │ │–>│ │instituționalizate în │ │ │ │<!–>│ │centre de îngrijire și │ │ │ │–>│ │asistență) │ │ │ │<!–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤–>│13. │60 ani și peste (persoane │ │ │ │<!–>│ │private de libertate │ │ │ │–>│ │aflate în custodia │ │ │ │<!–>│ │statului) │ │ │ │–>├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤<!–>│ │ TOTAL │ X │ │ │–>└────┴──────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────────┘<!–>–>Notă
*) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniți care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 3 luni – după încetarea convenției încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.
***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 și 3.
****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 și 9.
*****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani și peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 și 13.
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:I.<!–>Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:Nr. puncte de decontat = Total col. 4–>II.<!–>a)–> În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, și numărul de puncte "per capita"/an depășește 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:a.1)<!–>Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 – 22.000:Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 – 18.700) x 0,75–>a.2)<!–>Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000:Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 – 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 – 22.000) x 0,50–>a.3)<!–>Dacă total col. 4 este peste 26.000:Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 – 18.700) x 0,75 + (26.000 – 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,25–>b)<!–>Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puțin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:b.1)–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = Total col. 4<!–>b.2)–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 – 22.000) x 0,75<!–>b.3)–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,50<!–>b.4)–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (30.000 – 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 – 30.000) x 0,25<!–>c)–>Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) de la capitolul I din Anexa 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare, se calculează după cum urmează:c.1)<!–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = Total col. 4–>c.2)<!–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 – 22.000) x 0,75–>c.3)<!–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,50–>c.4)<!–>pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (30.000 – 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 – 30.000) x 0,25–>III.<!–>Pentru medicii nou veniți într-o localitate – unitate administrativ-teritorială/zonă urbană în condițiile prevederilor art. 11 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare:Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ………..–><!–>IV.–>Pentru medicii nou veniți într-o localitate – unitate administrativ-teritorială/zonă urbană în condițiile prevederilor art. 14 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 cu modificările și completările ulterioare:Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) =<!–>–>V.<!–>Număr puncte pe lună ………… = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.–>
<!–>2.–>Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:*Font 7*<!–>┌───────────────────────────┬────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────────────┬───────────────────────────┐–>│ Număr puncte "per capita" │ din care: Număr de puncte │Condiții în │Condiții în │Majorarea/diminuarea│Total număr de puncte lunar│<!–>│ pe lună menționat la pct. │ "per capita": │ care se │ care se │numărului de puncte │(col. 1 + col. 4 +/- col. 6│–>│ 1 subpct. V din ├──────────────┬─────────────────┤ desfășoară │ desfășoară │ "per capita" în │ sau │<!–>│"Desfășurătorul punctajului│pentru cabinet│pentru pct. lucru│activitatea │activitatea │ funcție de gradul │ col. 2 + col. 3 + col.4 + │–>│ activității lunare a │(col. 1 x Nr. │(col. 1 x Nr. ore│cabinetului │pct.de lucru│ profesional │ col. 5 +/- col. 6) │<!–>│ medicului de familie" │ ore din lună │din lună aferent │ (col. 1 x │ (col. 3 x │ (col. 1 x procent │ │–>│(col. 1 = col. 2 + col. 3) │ aferent │ pct. lucru/Nr. │ procent de │ procent de │ de majorare/ │ │<!–>│ │ cabinet/Nr. │ total ore din │majorare sau│ majorare) │ diminuare) │ │–>│ │total ore din │ lună) │ col. 2 x │ │ │ │<!–>│ │ lună) │ │ procent de │ │ │ │–>│ │ │ │ majorare) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │<!–>├───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │<!–>└───────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┴────────────┴────────────┴────────────────────┴───────────────────────────┘–><!–>–>În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.<!–>–>3.<!–>Recapitulate punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate┌──────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────────────┐–>│ Număr de │Perioada de│ Număr zile │ Total puncte │Total puncte "per capita"│<!–>│ zile │întrerupere│ lucrătoare │ pe lună │ luate în calculul │–>│lucrătoare│ (zile │ luate în │(conform col.7│ drepturilor │<!–>│ale lunii │lucrătoare)│ calcul │din tabelul de│ col. 3 │–>│ │ │(col.1-col.2)│ la pct.2.) │ col. 4 x ────── │<!–>│ │ │ │ │ col. 1 │–>├──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────────────┤<!–>│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │–>├──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────────────┤<!–>│ │ │ │ │ │–>└──────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────────────┘<!–>–><!–>NOTĂ:Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.–><!–>–>4.1.<!–>Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plată pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază*Font 9*–>┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐<!–>│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │–>│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │<!–>│ │ medical │medicale│de puncte│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, │ X │ X │ X │–>│subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2): │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni │ │ │ │<!–>│subacute │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor │ │ │ │–>│afecțiuni cronice, │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │<!–>│asiguraților cu boli cronice *3) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. Management de caz: │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) evaluarea inițială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și│ │ │ │<!–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │–>│de rinichi │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │<!–>│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │<!–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală │ │ │ │–>│cronică de rinichi) *5) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│1. Consultațiile preventive (consultații periodice │ X │ X │ X │<!–>│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)│ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) la externarea din maternitate – la domiciliul │ │ │ │–>│copilului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) la 1 lună – la domiciliul copilului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│c) la 2 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│d) la 4 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│e) la 6 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│f) la 9 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│g) la 12 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│h) la 15 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│i) la 18 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│j) la 24 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│k) la 36 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18│ │ │ │<!–>│ani; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│2. Consultații în vederea monitorizării evoluției │ X │ X │ X │–>│sarcinii și lăuziei*7): │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │<!–>│a 7-a. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │–>│până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la│ │ │ │<!–>│domiciliu; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. Consultații preventive de evaluare a riscului │ X │ X │ X │–>│individual la adultul asimptomatic │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane │ │ │ │<!–>│asimptomatice *8) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane │ │ │ │–>│asimptomatice depistate cu risc înalt *8) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoanele │ │ │ │<!–>│asimptomatice*9) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│C. Consultații la domiciliul asiguraților*10) │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│1. consultații pentru situații de urgență │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. boli cronice │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili │ X │ X │ X │–>│înscriși pe lista proprie │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) evaluarea inițială a cazului nou: │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │<!–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și│ │ │ │–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │<!–>│de rinichi │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │–>│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │<!–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală │ │ │ │<!–>│cronică de rinichi) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │–>│certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│TOTAL PACHET BAZĂ │ X │ │ │<!–>└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘–>Notă
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>
–>NOTĂ:Desfășurătorul de la punctul 4.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV „Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat” din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările ulterioare.<!–>–>
<!–>4.2.–>Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi*Font 7*<!–>┌─────┬────────────┬────────────┬────────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬──────────────────────────┐–>│Nr. │ Numele și │Cod numeric │ Caz nou confirmat de │Nr. Puncte/│Codul de parafă │Specialitatea│Nr. contractului încheiat │<!–>│Crt. │ prenumele │ personal/ │medicul de specialitate │ asigurat │al medicului de │medicului din│ de medicul prevăzut în │–>│ │asiguratului│Cod unic de │ pentru fiecare dintre │ caz nou- │ specialitate │ col. 6 │ col. 6 cu CAS │<!–>│ │ │identificare│serviciile de la lit. A,│ confirmat │care a confirmat│ │(nr. contract se regăsește│–>│ │ │ │pct. 3, subpct. a1), a2)│ din │ cazul nou din │ │ în scrisoarea medicală) │<!–>│ │ │ │ și a3) din tabelul de │ col. 4*2) │ col. 4 │ │ │–>│ │ │ │ la pct. 4.1*1) │ │ │ │ │<!–>├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │<!–>├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤–>│1. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │<!–>├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤–>│2. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │<!–>├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤–>│3. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │<!–>├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤–>│… │ │ │ │ … │ │ │ │<!–>├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤–>│TOTAL│ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │<!–>└─────┴────────────┴────────────┴────────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴──────────────────────────┘–>Notă
*1) Se va completa, după caz:cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOCcifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
4.3.<!–>Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1┌──────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐–>│ Total număr puncte pe │Total număr de puncte pe │Total număr de│<!–>│serviciu pe lună menționat│caz nou confirmat = total│ puncte lunar │–>│în col. 4 din tabelul 4.1 │ col. 5 din tabelul 4.2 │ │<!–>├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 = 1 + 2 │<!–>├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┘–><!–>–>5.<!–>Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale*Font 9*–>┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐<!–>│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │–>│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │<!–>│ │ medical │medicale│de puncte│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență │ │ │ │–>│medico-chirurgicală*2) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │<!–>│consiliere privind igiena alimentației) și depistare de│ │ │ │–>│boli cu potențial endemo- epidemic*3) (examen clinic, │ │ │ │<!–>│diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │–>│specialitate pentru investigații, confirmare, tratament│ │ │ │<!–>│adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după │ │ │ │–>│caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de │ │ │ │<!–>│medicul de familie. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│C. Consultații de monitorizare a evoluției sarcinii și │ X │ X │ X │–>│lăuziei: │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │<!–>│a 7-a*4). │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │–>│până în luna a 9-a inclusiv │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – │ │ │ │<!–>│la domiciliu; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│D. Consultații pentru acordarea serviciilor de │ X │ X │ X │–>│planificare familială *5) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) consilierea persoanei privind planificarea familială│ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) indicarea unei metode contraceptive │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│E. Serviciile de prevenție*6) │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│Consultația preventivă pentru persoanele în vârstă de │ │ │ │<!–>│peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecințe │ │ │ │–>│majore în morbiditate și mortalitate │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│F. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │<!–>│certificat medical constatator de deces*7) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │–>└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘<!–>–>Notă
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.*2) Conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H. G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare;–>*4) conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*5) conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*6) conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*7) conform lit. A – NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>
<!–>NOTĂ:Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV „Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat” din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările ulterioare.–><!–>
–>6.<!–>Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană:*Font 9*–>┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐<!–>│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │–>│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │<!–>│ │ medical │medicale│de puncte│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență │ │ │ │–>│medico-chirurgicală*2) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │<!–>│consiliere privind igiena alimentației,) și depistare │ │ │ │–>│de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen clinic,│ │ │ │<!–>│diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │–>│specialitate pentru investigații, confirmare, tratament│ │ │ │<!–>│adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după │ │ │ │–>│caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de │ │ │ │<!–>│medicul de familie. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│1. Consultația în caz de boală*4) în caz de boală │ X │ X │ X │–>│pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor │ │ │ │<!–>│afecțiuni cronice │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a. consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b. consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c. consultație pentru acutizările unor afecțiuni │ │ │ │–>│cronice │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│TOTAL │ X │ │ │<!–>└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘–>Notă
Precizare:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.*2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H. G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare;–>*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>
–>NOTĂ:Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.<!–>–>
<!–>7.–>Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016):*Font 9*<!–>┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐–>│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │<!–>│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │–>│ │ medical │medicale│de puncte│<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență │ │ │ │<!–>│medico-chirurgicală*2) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │–>│consiliere privind igiena alimentației) și depistare de│ │ │ │<!–>│boli cu potențial endemo-epidemic *3) (examen clinic, │ │ │ │–>│diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │<!–>│specialitate pentru investigații, confirmare, tratament│ │ │ │–>│adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după │ │ │ │<!–>│caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de │ │ │ │–>│medicul de familie. │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│TOTAL │ X │ │ │<!–>└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘–>Notă
Precizare:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.*2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare;–>
<!–>NOTĂ:Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.–><!–>
–>8.1 <!–>Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială*Font 9*–>┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐<!–>│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │–>│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │<!–>│ │ medical │medicale│de puncte│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│1. Consultația în caz de boală*2): │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni │ │ │ │–>│cronice │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │<!–>│asiguraților cu boli cronice*3) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. Management de caz: │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) evaluarea inițială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și│ │ │ │<!–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │–>│de rinichi │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │<!–>│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │<!–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală │ │ │ │–>│cronică de rinichi)*5) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│1. Consultațiile preventive (consultații periodice │ X │ X │ X │<!–>│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)│ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) la externarea din maternitate – la domiciliul │ │ │ │–>│copilului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) la 1 lună – la domiciliul copilului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│c) la 2 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│d) la 4 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│e) la 6 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│f) la 9 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│g) la 12 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│h) la 15 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│i) la 18 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│j) la 24 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│k) la 36 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18│ │ │ │<!–>│ani; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│2. Consultații în vederea monitorizării evoluției │ X │ X │ X │–>│sarcinii și lăuziei*7): │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │<!–>│a 7-a. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │–>│până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la│ │ │ │<!–>│domiciliu; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. Consultații preventive de evaluare a riscului │ X │ X │ X │–>│individual la adultul asimptomatic │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane │ │ │ │<!–>│asimptomatice *8) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane │ │ │ │–>│asimptomatice depistate cu risc înalt*8) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoanele │ │ │ │<!–>│asimptomatice*9) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│C. Consultații la domiciliul asiguraților*10) │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│1. consultații pentru situații de urgență │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. boli cronice │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili │ X │ X │ X │–>│înscriși pe lista proprie │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) evaluarea inițială a cazului nou: │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │<!–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și│ │ │ │–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │<!–>│de rinichi │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │–>│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │<!–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală │ │ │ │<!–>│cronică de rinichi) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │–>│certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│TOTAL PACHET │ X │ │ │<!–>└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘–>Notă
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016<!–>*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>
–>NOTĂ:Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.<!–>–>
<!–>8.2.–>Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boală cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi*Font 7*<!–>┌─────┬───────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────────┬─────────┬───────────────┬─────────────┬────────────────┐–>│Nr. │Numele │Cod numeric │ Tipul de │Statul membru│ Caz nou confirmat de │ Nr. │Codul de parafă│Specialitatea│Nr. contractului│<!–>│crt. │ și │ personal/ │ formular/ │ UE/SEE/ │medicul de specialitate │ Puncte/ │al medicului de│medicului din│ încheiat de │–>│ │prenume│Cod unic de │ document │Confederația │ pentru fiecare dintre │asigurat │ specialitate │ col. 8 │medicul prevăzut│<!–>│ │ │identificare│ european │ Elvețiană, │serviciile de la lit. A,│caz nou- │ care a │ │în col. 8 cu CAS│–>│ │ │ │(E106, E109, │ competent │pct. 3, subpct. a1), a2)│confirmat│ confirmat │ │(nr. contract se│<!–>│ │ │ │E120, E121/S1│ │ și a3) din tabelul de │ din │ cazul nou din │ │ regăsește în │–>│ │ │ │ │ │ la pct. 8.1*1) │col. 6*2)│ col. 6 │ │ scrisoarea │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ medicală) │–>├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │–>├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤<!–>│1. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │–>├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤<!–>│2. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │–>├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤<!–>│3. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │–>├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤<!–>│… │ │ │ │ │ │ … │ │ │ │–>├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤<!–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │–>└─────┴───────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────────┴─────────┴───────────────┴─────────────┴────────────────┘<!–>–>Notă
*1) Se va completa, după caz:cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOCcifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
8.3.<!–>Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1┌──────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐–>│ Total număr puncte pe │Total număr de puncte pe │Total număr de│<!–>│serviciu pe lună menționat│caz nou confirmat = total│ puncte lunar │–>│în col. 4 din tabelul 8.1 │ col.7 din tabelul 8.2 │ │<!–>├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 = 1 + 2 │<!–>├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤–>│ │ │ │<!–>└──────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┘–><!–>–>9.1.<!–>Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistență medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016):*Font 9*–>┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐<!–>│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │–>│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │<!–>│ │ medical │medicale│de puncte│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│1. Consultația în caz de boală*2): │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni │ │ │ │–>│cronice │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │<!–>│asiguraților cu boli cronice*3) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. Management de caz: │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) evaluarea inițială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și│ │ │ │<!–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │–>│de rinichi │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │<!–>│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │<!–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală │ │ │ │–>│cronică de rinichi)*5) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│1. Consultațiile preventive (consultații periodice │ X │ X │ X │<!–>│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)│ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a) la externarea din maternitate – la domiciliul │ │ │ │–>│copilului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) la 1 lună – la domiciliul copilului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│c) la 2 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│d) la 4 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│e) la 6 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│f) la 9 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│g) la 12 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│h) la 15 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│i) la 18 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│j) la 24 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│k) la 36 luni │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18│ │ │ │<!–>│ani; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│2. Consultații în vederea monitorizării evoluției │ X │ X │ X │–>│sarcinii și lăuziei*7): │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │<!–>│a 7-a. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │–>│până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la│ │ │ │<!–>│domiciliu; │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. Consultații preventive de evaluare a riscului │ │ │ │–>│individual la adultul asimptomatic │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane │ │ │ │<!–>│asimptomatice*8) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane │ │ │ │–>│asimptomatice depistate cu risc înalt*8) │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoanele │ │ │ │<!–>│asimptomatice*9) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*10) │ X │ X │ X │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│1. consultații pentru situații de urgență │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│3. boli cronice │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili │ X │ X │ X │–>│înscriși pe lista proprie │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a) evaluarea inițială a cazului nou: │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │<!–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și│ │ │ │–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │<!–>│de rinichi │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │–>│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │<!–>│dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │–>│boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală │ │ │ │<!–>│cronică de rinichi) │ │ │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤<!–>│5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │–>│certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│TOTAL PACHET │ X │ X │ X │<!–>├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤–>│ │ X │ │ │<!–>└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘–>Notă
Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.–>*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.<!–>
–>NOTĂ:Desfășurătorul de la punctul 9 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.<!–>–>
<!–>9.2.–>Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi*Font 7*<!–>┌─────┬───────┬────────────┬──────────────────┬───────────────────┬───────────┬───────────────┬─────────────┬────────────────────┐–>│Nr. │Numele │Cod numeric │ Statul cu care │ Caz nou confirmat │Nr. Puncte/│Codul de parafă│Specialitatea│ nr. contractului │<!–>│crt. │ și │personal/Cod│România a încheiat│ de medicul de │ asigurat │al medicului de│medicului din│încheiat de medicul │–>│ │prenume│ unic de │acorduri, înțele- │specialitate pentru│ caz nou- │ specialitate │ col. 7 │ din col. 7 cu CAS │<!–>│ │ │identificare│ geri, convenții │ fiecare dintre │ confirmat │ care a │ │ (nr. Contract se │–>│ │ │ │ sau protocoale │ serviciile de la │din col. 5 │confirmat cazul│ │ regăsește în │<!–>│ │ │ │internaționale cu │ lit. A, pct. 3, │ *2) │nou din col. 5 │ │scrisoarea medicală)│–>│ │ │ │ prevederi în │ subpct. a1), a2) │ │ │ │ │<!–>│ │ │ │domeniul sănătății│și a3) din tabelul │ │ │ │ │–>│ │ │ │ │ de la pct. 9.1*1) │ │ │ │ │<!–>├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │<!–>├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤–>│ 1. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │<!–>├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤–>│ 2. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │<!–>├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤–>│ 3. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │<!–>├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤–>│… │ │ │ │ │ … │ │ │ │<!–>├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │<!–>└─────┴───────┴────────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────┴───────────────┴─────────────┴────────────────────┘–>Notă
*1) Se va completa, după caz:cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOCcifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
9.3.<!–>Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1┌─────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┐–>│Total număr puncte pe│Total număr de puncte pe │Total număr de puncte lunar│<!–>│ serviciu pe lună │ caz nou confirmat │ │–>│ menționat în col. 4 │ menționat în col. 6 din │ │<!–>│ din tabelul 9.1 │ tabelul 9.2 │ │–>├─────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 = 1 + 2 │–>├─────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤–>└─────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┘<!–>–><!–>10.–>TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3<!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………..–><!–>11.–>Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┐<!–>│ Număr puncte pe serviciu pe │Majorarea/diminuarea numărului│Total număr de│–>│ lună menționat la pct. 10 │ de puncte pe serviciu în │ puncte lunar │<!–>│din "Desfășurătorul punctajului│ funcție de gradul profesional│ (col. 1 +/- │–>│activității lunare a medicului │(col. 1 x procent de majorare/│ col. 2) │<!–>│ de familie" │ diminuare) │ │–>├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │–>├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤<!–>└───────────────────────────────┴──────────────────────────────┴──────────────┘–><!–>–>NOTĂ:Desfășurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.<!–>–><!–>–>
+
Anexa nr. 1-e<!–>–>Casa de Asigurări de Sănătate<!–>………………………..–><!–>
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de–>
sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate<!–>–>
<!–>Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul ….. pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" și a unui punct pentru plata pe serviciu medical┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐–>│ │ Număr puncte pe trimestru │<!–>│ Luna ├────────────────────────────┬─────────────────┤–>│ │Total puncte*1) "per capita"│Puncte*1) pentru │<!–>│ │ ajustate luate în calculul │servicii medicale│–>│ │ drepturilor *) │ ***) │<!–>├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │<!–>├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤–>├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤–>├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤<!–>├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤–>│TOTAL │ │ │<!–>├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤–>│Nr. puncte*1) raportate │ │ │<!–>│în plus sau în minus **) │ │ │–>└─────────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,–>…………………………<!–>–>DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI<!–>DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE–>………………. ………………..<!–>–>Întocmit,<!–>………………..–>Notă
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)
<!–>NOTĂ:Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.–>Se va trece în clar numele semnatarilor.<!–>–><!–>–>
+
Anexa nr. 1-f<!–>–>Casa de Asigurări de Sănătate<!–>………………………..–><!–>
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate – unitate administrativ-teritorială/zonă urbană și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete–><!–>
┌─────────────┬───────┬─────┬───────────────────────────┬────────────────────┐–>│Număr de zile│ Număr │Venit│ Suma pentru chelt. de │Total sume luate în │<!–>│ lucrătoare │ zile │lunar│administrare și funcționare│calculul drepturilor│–>│ ale lunii │lucrate│ *) │ a cabinetului **) │ (col.3 + col.4) x │<!–>│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.2./col.1 │–>├─────────────┼───────┼─────┼───────────────────────────┼────────────────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │–>├─────────────┼───────┼─────┼───────────────────────────┼────────────────────┤<!–>└─────────────┴───────┴─────┴───────────────────────────┴────────────────────┘–><!–>Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,<!–>…………………………–><!–>DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI–>DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE<!–>………………. ………………..–><!–>Întocmit,–>………………..<!–>–>Notă
*) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, cu modificările și completările ulterioare.
**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare.
NOTĂ:Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g.<!–>–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 1-g<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–><!–>
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de–>
sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate<!–>–>
<!–>Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o–>localitate – unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul …..<!–>┌──────────────────┬──────┬───────────┬───────────────────────────┬──────────┐–>│ Luna │Număr │Cheltuieli │ Suma pentru cheltuieli de │Total sume│<!–>│ │medici│de personal│administrare și funcționare│ │–>│ │ │ *) │ a cabinetului **) │ │<!–>├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 + 4 │<!–>├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤–>├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤<!–>├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤–>│TOTAL │ │ │ │ │<!–>├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤–>│Sume raportate în │ │ │ │ │<!–>│plus sau în minus │ │ │ │ │–>│***) │ │ │ │ │<!–>└──────────────────┴──────┴───────────┴───────────────────────────┴──────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,<!–>…………………………–><!–>DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI–>DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE<!–>………………. ………………..–><!–>Întocmit,–>………………..<!–>–>Notă
*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.
NOTĂ:Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.<!–>Se va trece în clar numele semnatarilor.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 1-h<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–>Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Localitate ……………… Medic de familie ………………..<!–>Județ ………………….. (nume prenume)–>CNP medic de familie …………….<!–>–><!–>
DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)–>
LUNA ……. ANUL …….<!–>–>
Notă
*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare.
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐│Număr zile lucrătoare din luna …..│Număr zile lucrate de medicul de│<!–>│ │ familie nou venit │–>├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤<!–>│ │ │–>└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>………………………………<!–>–><!–>NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 1-i<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–>Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Localitate ……………… Medic de familie ………………..<!–>Județ ………………….. (nume prenume)–>CNP medic de familie …………….<!–>–><!–>
DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"–>
LUNA ……. ANUL ……<!–>–>
<!–>DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ȘI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ*Font 7*–>┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────────────┬────────┬───────────────────────────┐<!–>│ Denumirea serviciului medical*) │ Număr │ Nr. CNP-uri │ Număr │ Nr. Coduri unice de │–>│ │servicii│ beneficiare/ │servicii│identificare – beneficiare/│<!–>│ │medicale│Coduri unice de│medicale│ numere de identificare │–>│ │ │ identificare │ │personale (pentru titularii│<!–>│ │ │ │ │ formularelor/documentelor │–>│ │ │ │ │ europene) │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind │ │ │ │ │<!–>│igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic │ │ │ │ │–>│(examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │ │<!–>│specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri │ │ │ │ │–>│igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou │ │ │ │ │<!–>│descoperit de medicul de familie │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│3. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială: │ x │ x │ x │ x │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│a) consilierea femeii privind planificarea familială; │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│4. Activități de suport – eliberare de documente medicale: │ x │ x │ x │ x │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│a) certificate de concediu medical │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│b) bilete de trimitere │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│c) adeverințe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│d) acte medicale necesare copiilor aflați în plasament din cadrul │ │ │ │ │–>│sistemului de asistență socială și protecția copilului │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│e) adeverințe medicale pentru înscrierea în colectivitate – eliberate la │ │ │ │ │<!–>│efectuarea examenelor anuale de bilanț ale preșcolarilor și elevilor și │ │ │ │ │–>│numai la înscrierea în fiecare ciclu de învățământ. │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│f) prescripții medicale │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│5. Servicii de administrare de medicamente │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│II. CONSULTAȚIILE PREVĂZUTE LA SUBPUNCTELE 1.1.2, 1.1.3 ȘI 1.3 DE LA │ x │ x │ x │ x │<!–>LITERA B DIN ANEXA 1 LA ORDINUL NR. 763/377/2016 CARE DEPĂȘESC LIMITELE │ │ │ │ │–>│PREVĂZUTE LA ART. 1 ALIN. (3) LIT. B) DIN ANEXA 2 LA ACELAȘI ORDIN, │ │ │ │ │<!–>│RESPECTIV: │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│A. Servicii medicale curative │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│1. Consultația în caz de boală: │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice, │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤<!–>│2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli│ │ │ │ │–>│cronice │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│B. Consultații la domiciliul asiguraților │ X │ X │ X │ X │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│1. urgență │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│3. boli cronice │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤–>│4. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical │ │ │ │ │<!–>│constatator al decesului │ │ │ │ │–>└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴───────────────┴────────┴───────────────────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>…………………………….<!–>–>Notă
*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
<!–>NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 1-j<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–>Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Localitate ……………… Medic de familie ………………..<!–>Județ ………………….. (nume prenume)–>CNP medic de familie …………….<!–>–>
<!–>
BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE – ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ – A CĂROR CONTRAVALOARE SE SUPORTĂ DE CĂTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE – ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAȚI ÎN RELAȚIE CONTRACTUALĂ CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–><!–>
*Font 9*–>LUNA …….. ANUL ………<!–>┌────────┬────────────┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐–>│Nr. crt.│ Bilet de │ CNP/Număr de │Cod parafă medic │Tipul investigației│<!–>│ │ trimitere │identificare personal/│care a recomandat│ paraclinice │–>│ │(serie, nr.)│ Cod unic de │ investigațiile │ recomandate**)/ │<!–>│ │ │ identificare *) │ paraclinice │ (codul) │–>├────────┼────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├────────┼────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤<!–>│ │ │ │ ├───────────────────┤–>│ │ │ │ │ … │<!–>├────────┴────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤–>│TOTAL │ X │ X │ X │<!–>├────────┬────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤–>│ │ │ │ ├───────────────────┤<!–>│ │ │ │ │ … │–>├────────┴────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤<!–>│TOTAL │ X │ X │ X │–>├─────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤<!–>│TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │–>└─────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>……………………………..<!–>–>Notă
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.<!–>–><!–>–>
+
Anexa nr. 2-a<!–>–>Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate/competență/<!–>……………………….. atestat ………………………..–>Localitate ……………… (nume prenume)<!–>Județ ………………….. CNP medic de specialitate ………..–><!–>–>1.1.<!–>Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic*Font 7*–>LUNA …… ANUL ……<!–>┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬───────────┐–>│Nr. │ Specialitatea/competență/atestat de studii │Număr consultații/│ Total │Nr. puncte**) pe tip│ Nr. total │<!–>│crt. │ complementare*) │ servicii pe zi │ Consultații/ │ de: consultație/ │ puncte │–>│ │ ……………………. ├───┬───┬───┬───┬──┤servicii diagnostice│serviciu diagnostic │ │<!–>│ │ │ 1 │ 2 │…│ 30│31│ și terapeutice │ și terapeutic │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C4xC5 │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│A. │Consultații**) în cadrul pachetului de servicii medicale │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │–>│ │de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│1 │Consultație medicală de specialitate pentru episoade de │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>│ │boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│2 │Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>│ │afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │familie pentru consultație în cadrul managementului de │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │caz): │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│3 │Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>│ │afecțiuni cronice – consultații acordate asiguraților cu │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │bilet de trimitere de la medicul de familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │consultație în cadrul managementului de caz: │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│3.1. │HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│3.2 │boli respiratorii cronice: astm bronșic și boala cronică │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │<!–>│ │respiratorie obstructivă (BPOC) │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│3.3. │boala cronică de rinichi │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│4. │Consultație medicală de specialitate pentru situațiile de │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>│ │urgență medico-chirurgicală: │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│5. │Consultație medicală de specialitate pentru depistarea │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>│ │bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │confirmat): │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│6. │Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>│ │familială │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│B. │Servicii diagnostice și terapeutice **) în cadrul │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │–>│ │pachetului de servicii medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│7. │Proceduri diagnostice simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│8. │Proceduri diagnostice de complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│9. │Proceduri diagnostice complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│10. │Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│11. │Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│12. │Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│13. │Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>│ │medie: │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│14. │Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│15. │Tratamente ortopedice medicale: │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│16. │Terapii psihiatrice: │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│17. │Terapii genetică medicală: │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│18. │Consultații**) pentru acordarea serviciilor de │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>│ │supraveghere a sarcinii și lehuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│18.a.│Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a│ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>│ │sarcinii: │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│18.b.│Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a│ │ │ │ │ │ │ x │ │–>│ │lehuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>│C. │Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │<!–>│ │pachetului de servicii medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│19. │Servicii de sănătate conexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤<!–>│ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ x │ │–>└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴──┴────────────────────┴────────────────────┴───────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale–>……………………………………..<!–>–>Notă
*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
**) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1.-1.5 și pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Tipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.6. din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Tipurile de consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lehuziei și punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.8 și pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 63/377/2016.
NOTĂ:Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–><!–>Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului–>……………………….. ……………………………….<!–>Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate ……………–>……………………….. (nume prenume)<!–>Localitate ……………… CNP medic de specialitate ………..–>Județ …………………..<!–>–>
<!–>1.2.–>DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE **) LUNA ……. ANUL ……..Notă
**) Notă CTCE:
Tabelul de la punctul 1.2. se găsește în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 579 bis din 29 iulie 2016 la paginile 40-41 (a se vedea imaginea asociată).
Notă
*) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1<!–>Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1–>Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1<!–>Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1–>Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1<!–>Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1–>Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1<!–>Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1–>Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.1<!–>Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1–>Total col. C14 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1<!–>Total col. C15 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1–>Total col. C16 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1<!–>Total col. C17 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1–>Total col. CI8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1<!–>Total col. C19 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1–>Total col. C20 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1<!–>Total col. C21 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1–>Total col. C22 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1<!–>Total col. C23 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.a" din tab. 1.1–>Total col. C24 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.b" din tab. 1.1<!–>Total col. C25 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C poz. "19" din tab. 1.1–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale<!–>……………………………….–>
<!–>NOTĂ:1.–>Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.2.<!–>Desfășurătoarele din Anexa 2-a – de la pct. 1.1 și 1.2 se completează distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.–><!–>–>
+
Anexa nr. 2-b<!–>–>Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………….–>Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate ……………<!–>……………………….. (nume prenume)–>Localitate ……………… CNP medic de specialitate ………..<!–>Județ …………………..–><!–>–><!–>1.1.–>Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic*Font 7*<!–>LUNA …….. ANUL …….–>┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┐<!–>│Nr. │ Specialitatea*) ……………………. │Număr consultații/│ Total │Nr. puncte**)│Nr. total│–>│crt. │ │ pe zi │consultații│ pe │ puncte │<!–>│ │ ├───┬───┬───┬───┬──┤ │ consultație │ │–>│ │ │ 1 │ 2 │…│ 30│31│ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴──┼───────────┼─────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5 │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┴───────────┼─────────────┼─────────┤–>│ │Consultații în cadrul pachetului minimal: │ x x x x x x │ x │ x │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬──┬───────────┼─────────────┼─────────┤–>│1. │- consultație medicală pentru situații de urgentă medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤–>│2. │- consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤<!–>│3. │- consultații de supraveghere a evoluției sarcinii și lehuziei │ x │ x │ x │ x │x │ x │ x │ x │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤<!–>│3.a. │- consultații de supraveghere a evoluției sarcinii │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤<!–>│3.b. │- consultație de supraveghere a lehuzei │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴──┼───────────┼─────────────┼─────────┤<!–>│ TOTAL GENERAL │ │ x │ │–>└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*) Specialitățile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) Conform lit. B pct.4 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016
1.2<!–> – Desfășurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultațiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate*Font 7*–>LUNA …….. ANUL …….<!–>┌────────┬────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐–>│Nr. crt.│CNP/Număr de│ Număr de │ Pachetul minimal de servicii medicale*) │<!–>│ │identificare│ înregistrare ├───────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┤–>│ │personal/Cod│în documentele│ Consultații │Consultații medicale│Consultații de supraveghere a │<!–>│ │ unic de │de evidență de│medicale pentru│ pentru depistarea │evoluției sarcinii și lehuziei│–>│ │identificare│ la nivelul │ situații de │bolilor cu potențial├──────────────┬───────────────┤<!–>│ │ │ cabinetului │urgență medico-│ endemo – epidemic │Consultații de│Consultații de │–>│ │ │ │ chirurgicală │(caz suspicionat și │supraveghere a│supraveghere a │<!–>│ │ │ │ │ confirmat) │ evoluției │ lehuzei │–>│ │ │ │ │ │ sarcinii │ │<!–>├────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │<!–>├────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤–>├────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤<!–>├────────┴────────────┴──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤–>│ TOTAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,<!–>……………………………..–>Notă
*) Consultațiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1<!–>Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1–>Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1<!–>Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1–><!–>Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului–>……………………….. ……………………………….<!–>Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate ……………–>……………………….. (nume prenume)<!–>Localitate ……………… CNP medic de specialitate ………..–>Județ …………………..<!–>–><!–>
2.1.–>Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate*Font 7*<!–>LUNA …….. ANUL …….–>┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┐<!–>│Nr. │ Specialitatea*) ……………………. │Număr consultații/│ Total │Nr. puncte**)│Nr. total│–>│crt. │ │ pe zi │consultații│ pe │ puncte │<!–>│ │ ├───┬───┬───┬───┬──┤ │ consultație │ │–>│ │ │ 1 │ 2 │…│ 30│31│ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴──┼───────────┼─────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5 │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬──┼───────────┼─────────────┼─────────┤–>│ │Consultații în cadrul pachetului de servicii: │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤–>│1. │- consultație medicală pentru situații de urgență medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤–>│2. │- consultație medicală-pentru depistarea bolilor cu potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │epidemic (caz suspicionat și confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤<!–>│3. │- consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │subacută/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤–>│ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ x │ │<!–>└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴──┴───────────┴─────────────┴─────────┘–>Notă
*) Specialitățile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016
**) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016.
2.2 <!–>DESFĂȘURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENȚII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE LUNA …….. ANUL …….*Font 7*–>┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐<!–>│Nr. │Număr de identificare│Număr de înregistrare│ Pachetul de servicii medicale*) │–>│crt.│personal/Cod unic de │ în documentele de ├──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┤<!–>│ │ identificare │ evidență de la │Consultații medicale -│ Consultații medicale pentru │ Consultație medicală de │–>│ │ │ nivelul cabinetului │ pentru situații de │ depistarea bolilor cu │specialitate pentru episoade de│<!–>│ │ │ │ urgență │ potențial endemo – epidemic │boală acută/subacută/acutizări │–>│ │ │ │ medico-chirurgicală │(caz suspicionat și confirmat)│ ale bolilor cronice │<!–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │<!–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤<!–>├────┴─────────────────────┴─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤–>│ TOTAL │ │ │ │<!–>└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale<!–>………………………………..–>Notă
*) Consultațiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.
Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 2.1<!–>Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1–>Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1<!–>–>NOTĂ:1.<!–>Desfășurătoarele din Anexa 2-b – de la pct. 2.1 și 2.2 se completează distinct pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultației medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienții care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. și 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016)2.–>Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>
–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-c<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Furnizor de servicii medicale<!–>……………………….. ………………………..–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>Localitate ……………… ……………………………….–>Județ ………………….. Medic de specialitate ……………<!–>(nume prenume)–>CNP medic de specialitate ………..<!–>–><!–>Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 763/377/2016–>*Font 8*<!–>LUNA …….. ANUL …….–>┌──────────────────────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬───────────┐<!–>│ Nr. puncte/lună pentru consultații și│ │ │ │–>│servicii acordate în cadrul pachetelor│Majorarea nr. de puncte │Majorarea nr. de puncte│ Nr. total │<!–>│ de servicii medicale*) │în funcție de condițiile│ în funcție de gradul │ puncte │–>├─────────┬────────────────┬───────────┤ în care se desfășoară │ profesional ***) │ realizate │<!–>│ Total │Puncte aferente │ Puncte │ activitatea **) │ │ pe lună │–>│din care:│ consultațiilor │ aferente │ │ │ │<!–>│ │ și serviciilor │serviciilor│ │ │ │–>│ │medicale clinice│ conexe │ │ │ │<!–>├─────────┼────────────────┼───────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C1+C4+C5│<!–>├─────────┼────────────────┼───────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────────┤–>│ │ │ │ │ │ │<!–>└─────────┴────────────────┴───────────┴────────────────────────┴───────────────────────┴───────────┘–><!–>Reprezentantul legal al furnizorului,–>…………………………….<!–>–>Notă
*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)
**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare
***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 2-c se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–><!–>–>
+
Anexa nr. 2-d<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ………………………………….<!–>–>
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate<!–>
către Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea–>
VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU<!–>–>
<!–>Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate – Trimestrul …… Anul ……┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐–>│ │ Total puncte*1) pe trimestru │<!–>│ Luna │ realizate în asistența │–>│ │medicală ambulatorie de specialitate│<!–>├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤–>│ 1. │ 2. │<!–>├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤–>│I. │ │<!–>├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤–>│II. │ │<!–>├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤–>│III. │ │<!–>├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤–>│TOTAL │ │<!–>├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤–>│Nr. Puncte*1) raportate în plus sau în │ │<!–>│minus într-un trimestru anterior *) │ │–>└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘<!–>–>PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,<!–>…………………………–><!–>DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI–>ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE<!–>…………………. ………………….–><!–>Întocmit,–>………….<!–>–>Notă
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;
*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
<!–>NOTĂ:Formularul din Anexa 2-d se întocmește trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.–>Se va trece în clar numele semnatarilor.<!–>–><!–>–>
+
Anexa nr. 2-e<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ………………………………….<!–>–>RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)Notă
*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
<!–>PRECIZARE:–>Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B și 1.1 C, tabelele 1.2 A, 1.2 B și 1.2 C și tabelele 1.3 A, 1.3 B și 1.3 C din Anexa 3-h și tabelul din Anexa 3-j.<!–>–>PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,<!–>……………………….–><!–>NOTĂ:Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unitățile sanitare.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-f<!–>–>Județul ………………………………………<!–>Localitatea …………………………………..–>Furnizor de servicii medicale …………………..<!–>–>RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)Notă
*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
<!–>PRECIZARE:–>Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B și C, tabelele 1.2 A, B și C și tabelele 1.3 A, B și C din Anexa 3-i.<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>………………………………<!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-g<!–>–>Casa de asigurări de sănătate ……………………<!–>Furnizorul de servicii medicale ………………….–>Localitatea ……………………………………<!–>Județul ……………………………………….–><!–>1.–>Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familieLUNA ……….. ANUL …………<!–>┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐–>│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații │Tarif decontat/│ Suma │<!–>│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigație │ (lei) │–>│ │ │ │paraclinică**) │ │<!–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│<!–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤–>├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤<!–>│TOTAL │ │ X │ │–>└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘<!–>–>Notă
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
2.<!–>Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice – analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor preventiveLUNA ……….. ANUL …………–>┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐<!–>│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații │Tarif decontat/│ Suma │–>│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigație │ (lei) │<!–>│ │ │ │paraclinică**) │ │–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤<!–>├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤–>│TOTAL │ │ X │ │<!–>└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘–>Notă
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
3.<!–>Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA ……….. ANUL …………–>┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐<!–>│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații │Tarif decontat/│ Suma │–>│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigație │ (lei) │<!–>│ │ │ │paraclinică**) │ │–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤<!–>├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤–>│TOTAL │ │ X │ │<!–>└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘–>Notă
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.
4.<!–>Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paracliniceLUNA ……….. ANUL …………–>┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐<!–>│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații │Tarif decontat/│ Suma │–>│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigație │ (lei) │<!–>│ │ │ │paraclinică**) │ │–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│–>├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤<!–>├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤–>│TOTAL │ │ X │ │<!–>└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘–>Notă
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
5.<!–>Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraților pacienților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paracliniceLUNA ……….. ANUL …………–>┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────┐<!–>│ Nr. crt. │ CNP/Număr de identificare │Tipul investigației │ Numărul │–>│ │ personal/Cod unic de │ paraclinice │investigațiilor│<!–>│ │ identificare *) │efectuate**)/(codul)│ paraclinice │–>├──────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├──────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤<!–>├──────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤–>├──────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤<!–>│Subtotalul investigațiilor paraclinice │ │ │–>│efectuate pe un CNP/Număr de │ │ │<!–>│identificare personal/Cod unic de │ │ │–>│identificare │ │ │<!–>├──────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤–>│ … │ │ │ │<!–>├──────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤–>│TOTAL │ X │ │<!–>└────────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘–>Notă
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
NOTĂ:1.<!–>În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa și semnătura medicilor cu specialitatea ATI.2.–>Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4)<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale–>…………………………………<!–>
–>6.<!–>Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice*Font 9*–>LUNA ……….. ANUL …………<!–>┌────┬────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐–>│Nr. │ Bilet de │CNP/Număr de│ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │<!–>│crt.│ trimitere │identificare│ medic care a │investigației│investigație│investigațiilor│–>│ │(serie, nr.)│personal/Cod│ recomandat │ paraclinice │paraclinică │efectuate conf.│<!–>│ │ │ unic de │investigațiile│efectuate**)/│ ***) │ biletului de │–>│ │ │identificare│ paraclinice │ (codul) │ │ trimitere │<!–>│ │ │ *) │ │ │ │ (lei) │–>├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7=C5xC6 │–>├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ … │ … │ … │<!–>├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤–>│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │<!–>├────┬────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │ │ … │ … │ … │–>├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │–>├─────────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │ X │ │–>└─────────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale–>………………………………..<!–>–>Notă
*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
***)se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
7.<!–>Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice – analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor preventive, care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice – analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate*Font 9*–>LUNA ……….. ANUL …………<!–>┌────┬────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐–>│Nr. │ Bilet de │CNP/Număr de│ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │<!–>│crt.│ trimitere │identificare│ medic care a │investigației│investigație│investigațiilor│–>│ │(serie, nr.)│personal/Cod│ recomandat │ paraclinice │paraclinică │efectuate conf.│<!–>│ │ │ unic de │investigațiile│efectuate**)/│ ***) │ biletului de │–>│ │ │identificare│ paraclinice │ (codul) │ │ trimitere │<!–>│ │ │ *) │ │ │ │ (lei) │–>├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7=C5xC6 │–>├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ … │ … │ … │<!–>├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤–>│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │<!–>├────┬────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│ │ │ │ │ … │ … │ … │–>├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │–>├─────────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤<!–>│TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │ X │ │–>└─────────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale–>………………………………..<!–>–>Notă
*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
***)se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
NOTĂ:1.<!–>Desfășurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.2.–>Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează și de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor3.<!–>Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează după caz și de:furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu)furnizorii de servicii medicale de reumatologie și recuperare, medicină fizică și balneologie în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu)furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru radiografia dentară retroalveolară și panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu)4.–>Tabelele 1 și 4 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu.<!–>
–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-h<!–>–>*Font 7*<!–>Casa de asigurări de sănătate ……….. Reprezentant legal …………………………………………………………–>Furnizorul de servicii medicale ……… Medic de medicină dentară/dentist ……. Medic de medicină dentară/dentist ……..<!–>Localitatea ……………………….. (nume prenume) (nume prenume)–>Județul …………………………… Grad profesional medic ……………… Grad profesional medic ……………….<!–>CNP medic/dentist ………………….. CNP medic/dentist ……………………–><!–>DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN–>AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0-18 ANI<!–>LUNA ……….. ANUL ………….–>┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────────┬─────────────┐<!–>│Nr. │Nr. Fișa sau│ CNP asigurat/Număr de │ Cod*) serviciu │ Cod formulă │Total servicii/│ Tarif lei/ │ Total sumă │–>│crt.│ Registru │ identificare personal/ │ │ dentară**) │ luna │ serviciu conform │realizată***)│<!–>│ │consultații │Cod unic de identificare│ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ (lei) │–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C6 x C7 │–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤<!–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤–>├────┴────────────┴────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤<!–>│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │–>└──────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────────┴─────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale–>………………………….<!–>–>Notă
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-i<!–>–>*Font 7*<!–>Casa de asigurări de sănătate ……….. Reprezentant legal …………………………………………………………–>Furnizorul de servicii medicale ……… Medic de medicină dentară/dentist ……. Medic de medicină dentară/dentist ……..<!–>Localitatea ……………………….. (nume prenume) (nume prenume)–>Județul …………………………… Grad profesional medic ……………… Grad profesional medic ……………….<!–>CNP medic/dentist ………………….. CNP medic/dentist ……………………–><!–>DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN–>AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI<!–>–>LUNA ……….. ANUL ………….<!–>┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────┬───────────┬───────────────┬────────────────────┬──────────┬──────────────┐–>│Nr. │Nr. Fișa sau│ CNP asigurat/Număr de │ Cod*) │Cod formulă│Total servicii/│ Tarif lei/ │% decontat│ Total sumă │<!–>│crt.│ Registru │ identificare personal/ │serviciu│ dentară**)│ luna │ serviciu conform │de CAS***)│realizată****)│–>│ │consultații │Cod unic de identificare│ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ │ (lei) │<!–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6xC7xC8 │<!–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤<!–>├────┴────────────┴────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤–>│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │<!–>└──────────────────────────────────────────┴────────┴───────────┴───────────────┴────────────────────┴──────────┴──────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale<!–>………………………….–>Notă
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-j<!–>–>*Font 7*<!–>Casa de asigurări de sănătate ……….. Reprezentant legal …………………………………………………………–>Furnizorul de servicii medicale ……… Medic de medicină dentară/dentist ……. Medic de medicină dentară/dentist ……..<!–>Localitatea ……………………….. (nume prenume) (nume prenume)–>Județul …………………………… Grad profesional medic ……………… Grad profesional medic ……………….<!–>CNP medic/dentist ………………….. CNP medic/dentist ……………………–><!–>DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN–>AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE<!–>–>LUNA ……….. ANUL ………….<!–>┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────┬───────────┬───────────────┬────────────────────┬──────────┬──────────────┐–>│Nr. │Nr. Fișa sau│ CNP asigurat/ │ Cod*) │Cod formulă│Total servicii/│ Tarif lei/ │% decontat│ Total sumă │<!–>│crt.│ Registru │Cod unic de identificare│serviciu│ dentară**)│ luna │ serviciu conform │de CAS***)│realizată****)│–>│ │consultații │ │ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ │ (lei) │<!–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6xC7xC8 │<!–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤<!–>├────┴────────────┴────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤–>│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │<!–>└──────────────────────────────────────────┴────────┴───────────┴───────────────┴────────────────────┴──────────┴──────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale<!–>………………………….–>Notă
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-k<!–>–>*Font 7*<!–>Casa de asigurări de sănătate ……….. Reprezentant legal …………………………………………………………–>Furnizorul de servicii medicale ……… Medic de medicină dentară/dentist ……. Medic de medicină dentară/dentist ……..<!–>Localitatea ……………………….. (nume prenume) (nume prenume)–>Județul …………………………… Grad profesional medic ……………… Grad profesional medic ……………….<!–>CNP medic/dentist ………………….. CNP medic/dentist ……………………–><!–>DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE–>ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ<!–>LUNA ……….. ANUL ………….–>┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────────┬─────────────┐<!–>│Nr. │Nr. Fișa sau│ CNP asigurat/Număr de │ Cod*) serviciu │ Cod formulă │Total servicii/│ Tarif lei/ │ Total sumă │–>│crt.│ Registru │ identificare personal/ │ │ dentară**) │ luna │ serviciu conform │realizată***)│<!–>│ │consultații │Cod unic de identificare│ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ (lei) │–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C6 x C7 │–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤<!–>├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤–>├────┴────────────┴────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤<!–>│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │–>└──────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────────┴─────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale–>………………………….<!–>–>Notă
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 4 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la pct. 2 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-l<!–>*Font 9*–>Casa de asigurări de sănătate …………………. Reprezentantul legal al furnizorului<!–>Furnizorul de servicii medicale ……………….. ………………………………–>Localitatea …………………………………. Medic de specialitate …………..<!–>CNP medic de specialitate ……….–><!–>–>1.1.<!–>Desfășurător lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală – consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de recuperare, medicină fizică și balneologie, în cabinete medicale*Font 7*–>LUNA ……….. AN ………<!–>┌────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────────┐–>│ │ │ Nr. consultații │ │ │ │ │<!–>│ │ │medicale de recuperare│ TOTAL │ Tarif**) pe consultație │Tarif ****)│ Sumă *****) │–>│ │ │ medicină fizică și │consultații│ │ pe │ (lei) │<!–>│Nr. │Tip consultații*)│ balneologie/zi │medicale de│ │consultație│ │–>│crt.│ ├───┬───┬─────┬────┬───┤recuperare,├──────────────────────┬──────────────────────────┤majorat cu │ │<!–>│ │ │ 1 │ 2 │ … │ 30 │31 │ medicină │ Tarif**) consultație │Tarif**) consultație care │ 20% │ │–>│ │ │ │ │ │ │ │ fizică și │ care nu include │ include minim două │ │ │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │balneologie│proceduri diagnostice/│ proceduri diagnostice/ │ │ │–>│ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutice/tratamente│terapeutice/tratamente***)│ │ │<!–>├────┼─────────────────┼───┴───┴─────┴────┴───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4 x 1,2│- pentru │<!–>│ │ │ │ │ │ │ sau │consultațiile de │–>│ │ │ │ │ │ │ C5 x 1,2 │pe rândul 1: │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC4 sau │–>│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC6 │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │- pentru │–>│ │ │ │ │ │ │ │consultațiile de │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │pe rândul 2: │–>│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC5 sau │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC6 │–>├────┼─────────────────┼───┬───┬─────┬────┬───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤<!–>│1. │consultație care │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │–>│ │nu include │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │diagnostice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────────┼───┼───┼─────┼────┼───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤–>│2. │consultație care │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │<!–>│ │include proceduri│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │diagnostice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────────┼───┼───┼─────┼────┼───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤–>│TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │<!–>└──────────────────────┴───┴───┴─────┴────┴───┴───────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┴───────────┴─────────────────┘–><!–>Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l–>Notă
*) conform art. 1 alin. (2) și (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016;
**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016;
***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016;
****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20%
*****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
1.2.<!–>Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie – zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament*Font 7*–>LUNA ……….. AN ………<!–>┌────┬────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────────┐–>│Nr. │ CNP/Număr de │ Număr de înregistrare │ Număr zile │ Număr zile │ Tarif*) │Tarif**) │ Sumă ***) (lei) │<!–>│crt.│ identificare personal/ │în documentele de evidență│de tratament│de tratament│pe zi de │pe zi de │ │–>│ │Cod unic de identificare│de la nivelul cabinetului │recomandate │ efectuate │tratament│tratament│ │<!–>├────┼────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┬────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C5 x C6│C9 = C5 x C7│<!–>├────┼────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤–>│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┴────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤–>│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal │ │ X │ X │ │ │<!–>├────┬────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┤ ├─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤–>│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┴────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤–>│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal │ │ X │ X │ │ │<!–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤–>│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de │ │ X │ X │ │ │<!–>│identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr│ │ │ │ │ │–>│de identificare personal 2 + …………) │ │ │ │ │ │<!–>└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────────┴────────────┘–>Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/<!–>Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………–><!–>–>Notă
*) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică și balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, cu excepția pozițiilor 1, 26-29, 32-34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
**) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică și balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, cu condiția ca cel puțin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziția 1, 26-29, 32-34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
NOTĂ:Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–>*Font 9*<!–>Casa de asigurări de sănătate …………………. Reprezentantul legal al furnizorului–>Furnizorul de servicii medicale ……………….. ………………………………<!–>Localitatea …………………………………. Medic de specialitate …………..–>Județul …………………………………….. CNP medic de specialitate ……….<!–>–>
<!–>1.3.–>DESFĂȘURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE – CONSULTAȚII ACORDATE ÎN ASISTENȚĂ MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE*Font 7*<!–>LUNA …….. ANUL ……–>┌────┬────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐<!–>│ │ │ │ │ proceduri diagnostice/ │–>│ │ CNP/Număr de │Număr de înregistrare│ consultații medicale de specialitate acordate │terapeutice/tratamente efectuate│<!–>│Nr. │ identificare │ în documentele de │ │ în cadrul consultației │–>│crt.│personal/Cod unic de│ evidență de la ├─────────────────────────────────────────────┬───────┼────────────────┬───────────────┤<!–>│ │ identificare │ nivelul cabinetului │ tip consultație*) │Număr*)│ Denumire │ Număr │–>│ │ │ │ │ │ ***) │ │<!–>├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │<!–>├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤–>│1. │ │ │ consultație care nu include proceduri │ │ x │ x │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ x │ x │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ x │ x │<!–>│ │ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ consultație care include proceduri │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤–>│2. │ │ │ consultație care nu include proceduri │ │ x │ x │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ x │ x │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ x │ x │<!–>│ │ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ consultație care include proceduri │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤–>│ │ │ │ │ │ … │ │<!–>├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤–>│… │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┴────────────────────┴─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤–>│ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ │<!–>└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┴───────┴────────────────┴───────────────┘–>Notă
*) conform art. 1 alin. (2) și alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016;
NOTA:Desfășurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–><!–>Casa de asigurări de sănătate–>………………………..<!–>Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului–>……………………….. ……………………………………<!–>Localitate ……………… Medic de specialitate ………………..–>Județ ………………….. (nume prenume)<!–>CNP medic de specialitate …………….–><!–>
–>1.4.<!–>DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE RECUPERARE, MEDICINA FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE*Font 7*–>LUNA …….. ANUL ……<!–>┌────┬────────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┐–>│Nr. │CNP/Număr de│Denumire │ Număr proceduri, pe zi │ Total │Total număr │<!–>│crt.│identificare│procedură│ │proceduri│ zile de │–>│ │personal/cod│ *) │ │realizate│tratament**)│<!–>│ │ unic de │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────────┤–>│ │identificare│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼────────────┼─────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤<!–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├────┼────────────┼─────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────────┤<!–>│1 │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ x │–>│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │–>├────┴────────────┴─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤<!–>│SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│unic de identificare 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┬────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤<!–>│2 │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ x │–>│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │–>├────┴────────────┴─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤<!–>│SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│unic de identificare 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────────┤<!–>│TOTAL GENERAL(Subtotal CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP/Număr de identificare personal/ │–>│Cod unic de identificare 2 + …………..) │<!–>└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………….–>Notă
*) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 și art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
NOTĂ:Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–>
+
Anexa nr. 2-m<!–>–>Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului<!–>……………………….. ……………………………………–>Furnizorul de servicii medicale Medic cu competență/atestat de studii<!–>……………………….. complementare–>Localitate ……………… ……………………………………<!–>Județ ………………….. CNP medic de specialitate …………….–><!–>–>1.1.<!–>Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie*Font 8*–>LUNA ………. ANUL ……….<!–>┌────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────┐–>│Nr. │CNP/Număr de identificare│Număr de înregistrare în │ Număr │Tarif*) pe │Sumă **)│<!–>│crt.│ personal/Cod unic de │ documentele de evidență │consultații de│consultație│ (lei) │–>│ │ identificare │de la nivelul cabinetului│ acupunctură │contractat │ │<!–>├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5│<!–>├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤–>├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤<!–>├────┴─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤–>│ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ │<!–>└──────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────┘–>Notă
*) tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 763/377/2016;
1.2.<!–>Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie*Font 7*–>LUNA ………. ANUL ………<!–>┌────┬────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────┬───────────────┬────────┬────────┬────────────┐–>│Nr. │CNP/Număr de│ Număr de │ Număr servicii │Număr zile │ Număr zile │Tarif*) │Sumă **)│ Motivul │<!–>│crt.│identificare│ înregistrare │de acupunctură -│recomandate│ efectuate │ pe │ (lei) │întreruperii│–>│ │personal/Cod│în documentele│ cazuri │ │corespunzătoare│serviciu│ │ curei ***) │<!–>│ │ unic de │de evidență de│ finalizate │ │ cazurilor │medical-│ │ │–>│ │identificare│ la nivelul │ (cure de │ │ finalizate │ caz │ │ │<!–>│ │ asigurat │ cabinetului │ tratament) │ │ │ │ │ │–>├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C4xC7│ C9 │–>├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤<!–>├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤–>├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤<!–>├────┴────────────┴──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤ ├────────┼────────────┤–>│TOTAL GENERAL │ │ │ │ x │ │ x │<!–>├────────────────────────────────┴────────────────┴───────────┼───────────────┤ └────────┴────────────┘–>│ Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ -<!–>│ (Total General col. C6/Total General col. C4) │ │–>└─────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>………………………………<!–>–>Notă
*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical – caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical – caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură – cazuri finalizate și raportate în luna respectivă.
**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016;
***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016;
NOTA:Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 2-n<!–>–>Casa de asigurări de sănătate ……………………<!–>Furnizorul de servicii medicale ………………….–>Localitatea ……………………………………<!–>Județul ……………………………………….–><!–>1.–>Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale de acupunctură și de recuperare medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriuLUNA ………. ANUL ………<!–>┌────┬──────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐–>│Nr. │Bilet de trimitere│CNP/Număr de identificare│ Cod parafă medic care │<!–>│crt.│ (serie, nr.) │ personal/Cod unic de │a recomandat serviciile│–>│ │ │ identificare *) │ de acupunctură │<!–>├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │<!–>├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤–>├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤–>└────┴──────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale–>……………………………….<!–>–>Notă
*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
<!–>
–>
+
Anexa nr. 3-a<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ……………………….<!–>–>1.1.<!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ………… PENTRU PERIOADA 1-15 …… LUNA …… ANUL …..*Font 9*–>┌────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Secția │Nr. cazuri externate│ Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri externate │–>│ │și raportate la CAS │raportate și validate *)│raportate și nevalidate│<!–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C2-C3 │<!–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │<!–>└────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>1.2.1–> DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……………. PENTRU LUNA ……. ANUL ……..*Font 8*<!–>┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────┬─────┬─────────────────┬────────┐–>│ Data externării*) │ Numărul de │ Cod de │ Secția │Grupa│Valoarea relativă│Tipul de│<!–>│ (se raportează în │ înregistrare al │identificare│ │ DRG │ a DRG-ului │ caz │–>│ordine cronologică) -│Foii de Observație│ a cazului │ │ │ corespunzător │externat│<!–>│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ │ cazului │ **) │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤<!–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤<!–>│ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ │ x │–>└─────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────┴─────┴─────────────────┴────────┘<!–>–>Notă
În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16.10:50)
**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:"0" pentru cazul externat nevalidat"1" pentru cazul externat validat;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);"12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS;
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.<!–>–>
<!–>1.2.2–> RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……………….. PENTRU LUNA …….. ANUL ……*Font 7*<!–>┌────────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐–>│ │ │ Nr. cazuri externate raportate și validate *) │ │<!–>│ │ ├───────────────────────┬────────────────────────┤ │–>│ Secția │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate – │Nr. cazuri externate – │ Nr. cazuri externate │<!–>│ │și raportate la CAS │fără cazuri reinternate│numai cazuri reinternate│raportate și nevalidate│–>│ │ │ și transferate │ și transferate**) │ │<!–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │<!–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>1.3.1–> DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …………….. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ……..*Font 8*<!–>┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────┬─────┬─────────────────┬────────┐–>│ Data externării*) │ Numărul de │ Cod de │ Secția │Grupa│Valoarea relativă│Tipul de│<!–>│ (se raportează în │ înregistrare al │identificare│ │ DRG │ a DRG-ului │ caz │–>│ordine cronologică) -│Foii de Observație│ a cazului │ │ │ corespunzător │externat│<!–>│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ │ cazului │ **) │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤<!–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤<!–>│ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ x │ x │–>└─────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────┴─────┴─────────────────┴────────┘<!–>–>Notă
În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iulie 2016 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16.10:50)
**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:"0" pentru cazul invalidat;"1" pentru cazul externat validat;"2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);"11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză"12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.<!–>–>
<!–>1.3.2–> RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …………….. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………. ANUL ……….*Font 7*<!–>┌────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐–>│ │ │ Nr. cazuri externate raportate și validate *) │ │<!–>│ │ ├───────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤ │–>│ Secția │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate – │ Nr. cazuri reinternate și transferate │ Nr. cazuri externate │<!–>│ │și raportate la CAS │fără cazuri reinternate├─────────────────────────────┬──────────────────────┤raportate și nevalidate│–>│ │ │ și transferate │ Nr. cazuri care au primit │Nr. cazuri fără avizul│ │<!–>│ │ │ │avizul comisiei de analiză**)│comisiei de analiză**)│ │–>├────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C2-C3-C4-C5 │–>├────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL│ │ │ │ │ │<!–>└────────────┴────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
**) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 3-b<!–>–>Județul ………………… …………………<!–>Localitatea …………………………………–>Furnizor de servicii medicale …………………<!–>–>1.1<!–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………… ANUL …….┌────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐–>│ SECȚIA │Nr. cazuri │ ICM │Tarif pe caz│Suma de plată**)│<!–>│ │externate*)│contractat*1)│ponderat*2) │ │–>├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤<!–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC2xC3 │–>├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤<!–>│ │ │ │ │ │–>├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL│ │ │ │ │–>└────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>………………………………<!–>–>Notă
*1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;
*2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;
*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>1.2.1.–> DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ……. ANUL ……*Font 7*<!–>┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────┬─────┬─────────────────┬────────┬────────────┬─────────┐–>│ Data externării*) │ Numărul de │ Cod de │ Secția │Grupa│Valoarea relativă│Tipul de│Tarif pe caz│ Suma │<!–>│ (se raportează în │ înregistrare al │identificare│ │ DRG │ a DRG-ului │ caz │ponderat*1) │realizată│–>│ordine cronologică) -│Foii de Observație│ a cazului │ │ │ corespunzător │externat│ │ ****) │<!–>│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ │ cazului │ **) │ │ │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤<!–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤<!–>│ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ *****) │ x │ │ │–>└─────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────┴─────┴─────────────────┴────────┴────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;
În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:"1" pentru cazul externat validat;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8;
cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.
NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește lunar și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.<!–>–>
<!–>1.2.2.–>RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA …. ANUL …..*Font 8*<!–>┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┐–>│ │ Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, │ │ │<!–>│ │raportate și validate, în limita sumei contractate*1)│Tarif pe caz│ Suma │–>│ Secția ├──────────────────────────┬──────────────────────────┤ponderat *2)│realizată*3)│<!–>│ │ Fără cazuri ponderate │ Cazuri ponderate │ │ │–>│ │reinternate și transferate│reinternate și transferate│ │ │<!–>├────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │<!–>├────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┤–>│TOTAL SPITAL│ │ │ X │ │<!–>└────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┴────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>………………………….–>Notă
*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG – urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.
Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.2.1 din anexa 3-b.
*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;
*3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%).
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
NOTĂ:Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>1.3.1.–>DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL ……*Font 7*<!–>┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────┬─────┬─────────────────┬────────┬────────────┬─────────┐–>│ Data externării*) │ Numărul de │ Cod de │ Secția │Grupa│Valoarea relativă│Tipul de│Tarif pe caz│ Suma │<!–>│ (se raportează în │ înregistrare al │identificare│ │ DRG │ a DRG-ului │ caz │ponderat*1) │realizată│–>│ordine cronologică) -│Foii de Observație│ a cazului │ │ │ corespunzător │externat│ │ ****) │<!–>│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ │ cazului │ **) │ │ │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤<!–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤<!–>│ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ *****) │ x │ │ │–>└─────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────┴─────┴─────────────────┴────────┴────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;
În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iulie 2016 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:"1" pentru cazul externat validat;"2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8; cu cifra "2" conform formulei: C9=C6xC8; cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.
NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.<!–>–>
<!–>1.3.2.–>RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ……*Font 7*<!–>┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐–>│ Secția │ Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate │ Nr. total │ Tarif pe │ Suma │<!–>│ │ raportate și validate, în limita sumei contractate*1) │ cazuri │ caz │realizată*3)│–>│ ├──────────────┬──────────────────────────────────────────┤ ponderate în │ponderat*2)│ │<!–>│ │ Fără cazuri │ Cazuri ponderate reinternate și │ limita sumei │ │ │–>│ │ ponderate │ transferate │contractate*1)│ │ │<!–>│ │reinternate și├─────────────────────┬────────────────────┤ │ │ │–>│ │ transferate │Cazuri ponderate care│ Cazuri ponderate │ │ │ │<!–>│ │ │ au primit avizul │fără avizul comisiei│ │ │ │–>│ │ │comisiei de analiză*)│ de analiză**) │ │ │ │<!–>├────────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C2+C3+C4 │ C6 │ C7 │<!–>├────────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤–>├────────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤<!–>├────────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤–>│TOTAL SPITAL│ │ │ │ │ x │ │<!–>└────────────┴──────────────┴─────────────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>………………………………–>Notă
*) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG – urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C5 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.3.1 din anexa 3-b.
*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;
*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 x C6 x 10%).
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
NOTĂ:Formularul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 3-c<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ……………..<!–>–>1.1.<!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …… ANUL …….┌────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐–>│ │ Nr. cazuri externate și │ Nr. zile de spitalizare │<!–>│ Secția/ │ raportate la CAS │ efectiv realizate și │–>│compartimentul*)│ │ raportate la CAS │<!–>│ ├────────────┬────────────┼────────────┬────────────┤–>│ │Raportate și│Raportate și│Raportate și│Raportate și│<!–>│ │validate**) │ nevalidate │validate***)│ nevalidate │–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │–>└────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 și 1333.2)
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>
–>1.2.<!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI PENTRU LUNA ……….. ANUL ………*Font 9*–>1.2. a<!–>┌────────────────┬────────────────┬──────────────────────────────────────────┬───────────┐–>│ │ │ Nr. cazuri externate raportate și │Nr. cazuri │<!–>│ Secția/ │ Nr. cazuri │ validate**) │ externate │–>│compartimentul*)│ externate și ├───────────────────────┬──────────────────┤ raportate │<!–>│ │raportate la CAS│Fără cazuri reinternate│Cazuri reinternate│ și │–>│ │ │ și transferate │și transferate***)│nevalidate │<!–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼───────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C2-C3-C4│<!–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼───────────┤–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼───────────┤<!–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼───────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┴───────────┘–>Notă
*) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare;
*Font 9*<!–>1.2.b–>┌────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Secția/ │Nr. zile de spitalizare│Nr. zile de spitalizare │Nr. zile de spitalizare│–>│compartimentul*)│ efectiv realizate și │ efectiv realizate, │ efectiv realizate, │<!–>│ │ raportate la CAS │raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │–>└────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2)
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>
–>1.3.<!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL …..*Font 7*–>1.3.a<!–>┌────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐–>│ Secția/ │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri externate raportate și validate**) │ Nr. cazuri │<!–>│compartimentul*)│ externate și ├───────────────────────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────┤ externate │–>│ │raportate la CAS│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate reinternate│ Nr. cazuri externate │ raportate │<!–>│ │ │fără cazuri reinternate│ și transferate care au primit │reinternate și transferate│ și │–>│ │ │ și transferate │ avizul comisiei de analiză***) │ fără avizul comisiei de │ nevalidate │<!–>│ │ │ │ │ analiză***) │ │–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2-C3-C4-C5│–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤<!–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │–>└────────────────┴────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────┘<!–>–>Notă
*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
*Font 9*<!–>1.3.b–>┌────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Secția/ │Nr. zile de spitalizare│Nr. zile de spitalizare │Nr. zile de spitalizare│–>│compartimentul*)│ efectiv realizate și │ efectiv realizate, │ efectiv realizate, │<!–>│ │ raportate la CAS │raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C2-C3 │–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │–>└────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2).
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>
–>1.4.1.<!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………./ANUL …….┌────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐–>│ │ Nr. cazuri externate și │ Nr. zile de spitalizare │<!–>│ Secția/ │ raportate la CAS │ realizate și raportate │–>│compartimentul*)│ │ la CAS***) │<!–>│ ├────────────┬────────────┼────────────┬────────────┤–>│ │Raportate și│Raportate și│Raportate și│Raportate și│<!–>│ │validate**) │ nevalidate │ validate │ nevalidate │–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │–>└────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea cazurilor externate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
***) Nr. zile de spitalizare realizate și raportate la CAS sunt corespunzătoare cazurilor externate și raportate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>
–>1.4.2.<!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA ………../ANUL …….┌────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐–>│ │ Nr. cazuri externate și │ Nr. zile de spitalizare │<!–>│ Secția/ │ raportate la CAS │ realizate și raportate │–>│compartimentul*)│ │ la CAS***) │<!–>│ ├────────────┬────────────┼────────────┬────────────┤–>│ │Raportate și│Raportate și│Raportate și│Raportate și│<!–>│ │validate**) │ nevalidate │ validate │ nevalidate │–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │–>└────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea cazurilor externate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) Nr. zile de spitalizare realizate și raportate la CAS sunt corespunzătoare cazurilor externate și raportate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>1.4.3.–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIM …….. ANUL ………..┌────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐<!–>│ │ Nr. cazuri externate și │ Nr. zile de spitalizare │–>│ Secția/ │ raportate la CAS │ realizate și raportate │<!–>│compartimentul*)│ │ la CAS***) │–>│ ├────────────┬────────────┼────────────┬────────────┤<!–>│ │Raportate și│Raportate și│Raportate și│Raportate și│–>│ │validate**) │ nevalidate │ validate │ nevalidate │<!–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │<!–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤<!–>├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea cazurilor externate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) Nr. zile de spitalizare realizate și raportate la CAS sunt corespunzătoare cazurilor externate și raportate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>
–><!–>
–>
+
Anexa nr. 3-d<!–>–>Județul …………………………………..<!–>Localitatea ……………………………….–>Furnizor de servicii medicale ……………….<!–>–>1.1 <!–>RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……. ANUL ………..*Font 7*–>┌────────────────┬─────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┐<!–>│ Secția/ │Nr. cazuri externate │ Durata de │ Nr. zile de spitalizare │Tarif pe zi de spitalizare│ Suma │–>│compartimentul*)│raportate și validate│spitalizare*1)│ efectiv realizate, │ pe secție/compartiment, │ realizată │<!–>│ │ **) │ │raportate și validate***)│ contractat │ ***) │–>├────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2xC3xC5 │–>│ │ │ │ │ │sau C6=C4xC5│<!–>├────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┤–>├────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┤<!–>├────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴─────────────────────┴──────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………..–>Notă
*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c.
***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2)
****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
*1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 763/377/2016;
NOTĂ:Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>
–>1.2<!–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA ……… ANUL ……..*Font 7*–>1.2.a<!–>┌────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────────────────┬────────────┐–>│ │ Nr. cazuri externate, raportate și │ │ │ │<!–>│ Secția/ │ validate, în limita sumei contractate*1) │ Durata de │Tarif pe zi de spitalizare│ Suma │–>│compartimentul*)├───────────────────────┬──────────────────┤spitalizare*2)│ efectiv realizate, │ realizată │<!–>│ │Fără cazuri reinternate│Cazuri reinternate│ │ contractat │ **) │–>│ │ și transferate │ și transferate │ │ │ │<!–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼──────────────────────────┼────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2xC4xC5+│<!–>│ │ │ │ │ │C3xC4xC5x10%│–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼──────────────────────────┼────────────┤<!–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼──────────────────────────┼────────────┤–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼──────────────────────────┼────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │–>└────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┴──────────────┴──────────────────────────┴────────────┘<!–>–>Notă
*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 – c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3-c.
*2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 763/377/2016 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 763/377/2016.
*Font 9*<!–>1.2.b–>┌────────────────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────┐<!–>│ Secția/ │Nr. zile de spitalizare efectiv │Tarif pe zi de spitalizare│ Suma │–>│compartimentul*)│realizate raportate și validate,│ pe secție/compartiment, │realizată│<!–>│ │în limita sumei contractate**) │ contractat │ ***) │–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │C4=C2xC3 │–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │–>└────────────────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2)
**) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3-c.
***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
*Font 9*<!–>┌─────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐–>│Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată│ │<!–>│(col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu│Suma rămasă de plată pentru │–>│respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. │ luna curentă │<!–>│b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016, din │ …………………….. │–>│care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din │ │<!–>│anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face │ │–>│decontarea. │ │<!–>└─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………..–><!–>–>NOTĂ:Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>
–>1.3<!–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …… ANUL ……*Font 7*–>1.3.a<!–>┌────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────────┐–>│ │ Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei │ │ │ │<!–>│ Secția/ │ contractate*1) │ Durata de │Tarif pe zi de│ Suma │–>│compartimentul*)├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┤spitalizare*2)│spitalizare │ realizată │<!–>│ │Nr. cazuri externate,│Nr. cazuri externate,│Nr. cazuri externate,│ │pe secție/ │ **) │–>│ │raportate și validate│raportate și validate│raportate și validate│ │compartiment │ │<!–>│ │(fără reinternate și │reinternate și │reinternate și │ │contractat │ │–>│ │ transferate) │transferate care au │transferate fără │ │ │ │<!–>│ │ │primit avizul │avizul comisiei de │ │ │ │–>│ │ │comisiei de analiză │analiză │ │ │ │<!–>├────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ │C7=(C2+C3)xC5xC6+│<!–>│ │ │ │ │ │ │ C4xC5xC6x10% │–>├────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────┤<!–>├────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────┤–>├────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │–>└────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────────┘<!–>–>Notă
*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului, aprobată/avizată de MS.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
*1) Coloana C2+coloana C3 + coloana C4 </= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa 3-c.
*2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 763/377/2016 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 763/377/2016.
*Font 9*<!–>1.3.b–>┌────────────────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────┐<!–>│ Secția/ │Nr. zile de spitalizare efectiv │Tarif pe zi de spitalizare│ Suma │–>│compartimentul*)│realizate raportate și validate,│ pe secție/compartiment, │realizată│<!–>│ │în limita sumei contractate**) │ contractat │ ***) │–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │C4=C2xC3 │–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤–>├────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ x │ │–>└────────────────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>…………………………..<!–>–>Notă
*) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2)
**) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3-c.
***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.<!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului–><!–>NOTĂ:Formularul se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>
–>1.4.1 <!–>RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……….*Font 8*–>┌────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────┬──────────┐<!–>│ Secția/ │Nr. cazuri externate │ Nr. zile de spitalizare │Tarif pe zi de│ Suma │–>│compartimentul*)│raportate și validate│ realizate, │ spitalizare │realizată │<!–>│ │ │ raportate și validate în │ contractat │ ***) │–>│ │ │limita sumei contractate**)│ │ │<!–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │<!–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤<!–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………..–>Notă
*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C3 </= coloana C3 din tabelul 1.4.1 din anexa 3-c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>1.4.2 –>RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA ……..*Font 8*<!–>┌────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────┬──────────┐–>│ Secția/ │Nr. cazuri externate │ Nr. zile de spitalizare │Tarif pe zi de│ Suma │<!–>│compartimentul*)│raportate și validate│ efectiv realizate, │ spitalizare │realizată │–>│ │ │ raportate și validate în │ contractat │ ***) │<!–>│ │ │limita sumei contractate**)│ │ │–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤<!–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │–>└────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>…………………………..<!–>–>Notă
*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C3 </= coloana C3 din tabelul 1.4.2 din anexa 3-c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b2) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>–>1.4.3 <!–>RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIM. ……. ANUL ……..*Font 8*–>┌────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────┬──────────┐<!–>│ Secția/ │Nr. cazuri externate │ Nr. zile de spitalizare │Tarif pe zi de│ Suma │–>│compartimentul*)│raportate și validate│ efectiv realizate, │ spitalizare │realizată │<!–>│ │ │ raportate și validate în │ contractat │ ***) │–>│ │ │limita sumei contractate**)│ │ │<!–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │<!–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤<!–>├────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………..–>Notă
*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C3 </= coloana Ç2 C3 din tabelul 1.4.3 din anexa 3-c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 3-e<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ……………………<!–>–>1.1.<!–> RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …………………. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …….. ANUL ………*Font 9*–>1.3.b<!–>┌────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐–>│ Secția/ │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri externate │<!–>│compartimentul*)│și raportate la CAS │raportate și validate│raportate și nevalidate│–>│ │ │ **) │ │<!–>├────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C2-C3 │<!–>├────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤–>├────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │<!–>└────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.2.1.<!–> DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ………….. PENTRU LUNA ………. ANUL ……….┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐–>│ Data externării*) -│ Numărul de │ Cod de │ Secția/ │Tipul de│<!–>│ se raportează în │ înregistrare al │identificare│compartimentul│ caz │–>│ordine cronologică) -│Foii de Observație│ a cazului │ │externat│<!–>│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ **) │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤<!–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤<!–>│ TOTAL │ ***) │ x │ x │ │–>└─────────────────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘<!–>–>Notă
În coloanele C1-C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate,raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16.10:50)
**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:"0" pentru cazul invalidat;"1" pentru cazul externat validat;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);"12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.
NOTĂ:Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.<!–>–>
<!–>–>1.2.2.<!–> RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ………….. PENTRU LUNA ………. ANUL ……….*Font 7*–>┌────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ │ │Nr. cazuri externate, raportate și validate**)│ │–>│ │ ├───────────────────────┬──────────────────────┤ │<!–>│ Secția │Nr. cazuri externate│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate, │ Nr. cazuri externate │–>│compartimentul*)│ raportate la CAS │fără cazuri reinternate│ reinternate │raportate și nevalidate│<!–>│ │ │ și transferate │ și transferate***) │ │–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C2-C3-C4 │–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤–>├────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │–>└────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare;
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.3.1.<!–> DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ………………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL ………┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐–>│ Data externării*) -│ Numărul de │ Cod de │ Secția/ │Tipul de│<!–>│ se raportează în │ înregistrare al │identificare│compartimentul│ caz │–>│ordine cronologică) -│Foii de Observație│ a cazului │ │externat│<!–>│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ **) │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤<!–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤<!–>│ TOTAL │ ***) │ x │ x │ │–>└─────────────────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘<!–>–>Notă
În coloanele C1-C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate,raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iulie 2016 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16.10:50)
**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:"0" pentru cazul invalidat;"1" pentru cazul externat validat;"2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);"11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză"12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.
NOTĂ:Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.<!–>–>
<!–>–>1.3.2.<!–> RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ……………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……….. ANUL …….*Font 7*–>┌────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐<!–>│ Secția/ │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri externate raportate și validate**) │ Nr. cazuri │–>│compartimentul*)│ externate și ├───────────────────────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────┤ externate │<!–>│ │raportate la CAS│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate reinternate│ Nr. cazuri externate │ raportate │–>│ │ │fără cazuri reinternate│ și transferate care au primit │reinternate și transferate│ și │<!–>│ │ │ și transferate │ avizul comisiei de analiză***) │ fără avizul comisiei de │ nevalidate │–>│ │ │ │ │ analiză***) │ │<!–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2-C3-C4-C5│<!–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤<!–>├────────────────┼────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 3-f<!–>–>Județul …………………………………..<!–>Localitatea ……………………………….–>Furnizor de servicii medicale ……………….<!–>–>1.1.<!–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………. ANUL …….┌────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬─────────┐–>│ Secția/ │Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │ Suma │<!–>│compartimentul*)│ realizate**) │rezolvat, contractat│realizată│–>│ │ │ │ ***) │<!–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │C4=C2xC3 │<!–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────┤–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────┤<!–>├────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │<!–>└────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴─────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………..–>Notă
*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă formularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>1.2.–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA …. ANUL ……*Font 8*<!–>1.2.a–>┌────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────┐<!–>│ │ Nr. cazuri externate, raportate și │ │ │–>│ Secția/ │ validate, în limita sumei contractate*1) │Tarif pe zi de spitalizare│ Suma │<!–>│compartimentul*)├───────────────────────┬──────────────────┤ efectiv realizate, │realizată│–>│ │Fără cazuri reinternate│Cazuri reinternate│ contractat │ **) │<!–>│ │ și transferate │ și transferate │ │ │–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C2xC4+│–>│ │ │ │ │C3xC4x10%│<!–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤<!–>├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┼─────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │<!–>└────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┴──────────────────────────┴─────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………………..–>Notă
*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016.
*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e.
**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
NOTĂ:Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>1.3.1.–> DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI …………….. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ……..*Font 8*<!–>┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬─────────┐–>│ Data externării*) -│ Numărul de │ Cod de │ Secția/ │Tipul de│Tarif mediu│ Suma │<!–>│ se raportează în │ înregistrare al │identificare│compartimentul│ caz │ pe caz │realizată│–>│ordine cronologică) -│Foii de Observație│ a cazului │ │externat│ rezolvat │ ****) │<!–>│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ **) │contractat │ │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼─────────┤<!–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼─────────┤–>├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼─────────┤<!–>│ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ x │ │–>└─────────────────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴─────────┘<!–>–>Notă
În coloanele C1-C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iulie 2016 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:"1" pentru cazul externat validat;"2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;"3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C7=C6; cu cifra "2" conform formulei: C7=C6; cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.<!–>–>
<!–>1.3.2.–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ……*Font 7*<!–>┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬─────────┐–>│ Secția/ │ Nr. cazuri externate raportate și validate**) │Tarif mediu│ Suma │<!–>│compartimentul*)├───────────────────────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────┤ pe caz │realizată│–>│ │ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate reinternate│ Nr. cazuri externate │ rezolvat │ ****) │<!–>│ │fără cazuri reinternate│ și transferate care au primit │reinternate și transferate│contractat │ │–>│ │ și transferate │ avizul comisiei de analiză***) │ fără avizul comisiei de │ │ │<!–>│ │ │ │ analiză***) │ │ │–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┤<!–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┤–>├────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │ x │ │–>└────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────┴─────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>……………………………..<!–>–>Notă
*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016.
*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 </= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e.
**) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2+C3)xC5 + C4xC5x10%]
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
NOTĂ:Raportul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 3-g<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE …………….<!–>–>RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI …… PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……./LUNA ………/TRIMESTRUL ….. ANUL …..<!–>*Font 9*–>┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐<!–>│ Date de identificare al cazului externat invalidat*) │ Motivul invalidării │–>├──────────────┬────────────────┬───────────────────┬──────────┼──────┬───────────────┤<!–>│ Secția/ │ Cod de │Nr. de înregistrare│ Data │Mesaj │ Tip eroare │–>│compartimentul│ identificare a │Foaie de Observație│externării│ de │(SNSPMPDSB/CAS)│<!–>│ │cazului externat│ Clinică Generală │ │eroare│ │–>├──────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼──────┼───────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │–>├──────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼──────┼───────────────┤<!–>├──────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼──────┼───────────────┤–>├──────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼──────┼───────────────┤<!–>└──────────────┴────────────────┴───────────────────┴──────────┴──────┴───────────────┘–>Notă
*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1-C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.<!–>–><!–>–>
+
Anexa nr. 3-h<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ………………<!–>–>1.1 A. <!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ……………………….. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …………. ANUL ……….*Font 8*–>┌──────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Denumire │ Cod │Nr. cazuri în regim│ Nr. cazuri în regim de │Nr. cazuri în regim de │–>│ afecțiune │diagnostic│ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ spitalizare de zi │<!–>│(diagnostic)*)│ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │–>└──────────────┴──────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.1 B. <!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI …………….. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……… ANUL …………..*Font 8*–>┌─────────────────────┬─────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Denumire caz │ Cod │Nr. cazuri în regim│ Nr. cazuri în regim de │Nr. cazuri în regim de │–>│rezolvat cu procedură│procedură│ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ spitalizare de zi │<!–>│ chirurgicală*) │ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │<!–>└─────────────────────┴─────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.1 C.<!–> RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……………. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……… ANUL ………*Font 9*–>┌─────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│Denumire serviciu│Nr. cazuri în regim│ Nr. cazuri în regim de │ Nr. servicii în regim │–>│ medical *) │ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ de spitalizare de zi │<!–>│ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │<!–>└─────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie<!–>–>
<!–>–>1.2 A. <!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ………….. PENTRU LUNA …….. ANUL ……….*Font 8*–>┌──────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Denumire │ Cod │Nr. cazuri în regim│ Nr. cazuri în regim de │Nr. cazuri în regim de │–>│ afecțiune │diagnostic│ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ spitalizare de zi │<!–>│(diagnostic)*)│ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │–>└──────────────┴──────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.2 B. <!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ………………. PENTRU LUNA …….. ANUL ………*Font 8*–>┌─────────────────────┬─────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Denumire caz │ Cod │Nr. cazuri în regim│ Nr. cazuri în regim de │Nr. cazuri în regim de │–>│rezolvat cu procedură│procedură│ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ spitalizare de zi │<!–>│ chirurgicală*) │ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │<!–>└─────────────────────┴─────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.2 C. <!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……………… PENTRU LUNA ……….. ANUL …………..*Font 9*–>┌─────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│Denumire serviciu│Nr. cazuri în regim│Nr. servicii în regim de│ Nr. servicii în regim │–>│ medical *) │ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ de spitalizare de zi │<!–>│ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │<!–>└─────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.3 A. <!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ……… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL ………..*Font 8*–>┌──────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Denumire │ Cod │Nr. cazuri în regim│ Nr. cazuri în regim de │Nr. cazuri în regim de │–>│ afecțiune │diagnostic│ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ spitalizare de zi │<!–>│(diagnostic)*)│ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │–>└──────────────┴──────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>………………………..<!–>–>Notă
*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.3 B.<!–> RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI …………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL ……..*Font 8*–>┌─────────────────────┬─────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│ Denumire caz │ Cod │Nr. cazuri în regim│ Nr. cazuri în regim de │Nr. cazuri în regim de │–>│rezolvat cu procedură│procedură│ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ spitalizare de zi │<!–>│ chirurgicală*) │ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │<!–>└─────────────────────┴─────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>1.3 C. <!–>RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL …….*Font 9*–>┌─────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐<!–>│Denumire serviciu│Nr. cazuri în regim│Nr. servicii în regim de│ Nr. servicii în regim │–>│ medical *) │ de spitalizare de │ spitalizare de zi │ de spitalizare de zi │<!–>│ │zi raportate la CAS│raportate și validate**)│raportate și nevalidate│–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤<!–>├─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ │ │<!–>└─────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘–><!–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE–>Președinte – Director general,<!–>………………………..–>Notă
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 3-i<!–>–>Județul …………………………………..<!–>Localitatea ……………………………….–>Furnizor de servicii medicale ……………….<!–>–>1.1<!–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……….. ANUL ……..A.–>SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL┌──────────────┬──────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire │ Cod │Nr. cazuri în regim│Tarif pe caz rezolvat│ Suma │–>│ afecțiune │diagnostic│ de spitalizare de │ medical contractat │realizată│<!–>│(diagnostic)*)│ │ zi **) │ │ ***) │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │–>└──────────────┴──────────┴───────────────────┴─────────────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
B.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ*Font 9*<!–>┌─────────────────────┬─────────┬───────────────────┬────────────────────────┬─────────┐–>│ Denumire caz │ Cod │Nr. cazuri în regim│Tarif pe caz rezolvat cu│ Suma │<!–>│rezolvat cu procedură│procedură│ de spitalizare de │ procedură chirurgicală │realizată│–>│ chirurgicală*) │ │ zi realizate*) │ contractat │ ***) │<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼─────────┤–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼─────────┤<!–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼─────────┤–>├─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼────────────────────────┼─────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │–>└─────────────────────┴─────────┴───────────────────┴────────────────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
C.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL┌──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire caz │Nr. cazuri în regim│Tarif pe serviciu │ Suma │–>│serviciu medical*)│ de spitalizare de │medical contractat│realizată│<!–>│ │ zi realizate*) │ │ ***) │–>├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │C4=C2xC3 │–>├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────┤<!–>├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────┤–>├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────┤<!–>├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ x │ │<!–>└──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>………………………………–>Notă
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>–>1.2 <!–>RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA …….. ANUL ………A.–>SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL┌──────────────┬──────────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire │ Cod │ Nr. cazuri în regim de │Tarif pe caz│ Suma │–>│ afecțiune │diagnostic│spitalizare de zi raportate│ rezolvat │realizată│<!–>│(diagnostic)*)│ │și validate în limita sumei│ medical │ ***) │–>│ │ │ contractate**) │ contractat │ │<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │<!–>└──────────────┴──────────┴───────────────────────────┴────────────┴─────────┘–>Notă
*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
B.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ┌──────────────┬──────────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire caz │ Cod │ Nr. cazuri în regim de │Tarif pe caz│ Suma │–>│ rezolvat cu │diagnostic│spitalizare de zi raportate│rezolvat cu │realizată│<!–>│ procedură │ │și validate în limita sumei│ procedură │ ***) │–>│chirurgicală*)│ │ contractate**) │chirurgicală│ │<!–>│ │ │ │ contractat │ │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │–>└──────────────┴──────────┴───────────────────────────┴────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
C.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL┌──────────────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire │ Nr. cazuri în regim de │Tarif pe caz│ Suma │–>│ serviciu │spitalizare de zi raportate│ rezolvat │realizată│<!–>│ medical *) │și validate în limita sumei│ medical │ ***) │–>│ │ contractate**) │ contractat │ │<!–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │C4=C2xC3 │<!–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ x │ │<!–>└──────────────┴───────────────────────────┴────────────┴─────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>………………………………–>Notă
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016, din care se scade suma (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.<!–>–>NOTĂ:Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>
–>1.3<!–> RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……… ANUL ……….A.–>SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL┌──────────────┬──────────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire │ Cod │ Nr. cazuri în regim de │Tarif pe caz│ Suma │–>│ afecțiune │diagnostic│spitalizare de zi raportate│ rezolvat │realizată│<!–>│(diagnostic)*)│ │și validate în limita sumei│ medical │ ***) │–>│ │ │ contractate**) │ contractat │ │<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │<!–>└──────────────┴──────────┴───────────────────────────┴────────────┴─────────┘–>Notă
*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
B.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ┌──────────────┬──────────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire caz │ Cod │ Nr. cazuri în regim de │Tarif pe caz│ Suma │–>│ rezolvat cu │diagnostic│spitalizare de zi raportate│rezolvat cu │realizată│<!–>│ procedură │ │și validate în limita sumei│ procedură │ ***) │–>│chirurgicală*)│ │ contractate**) │chirurgicală│ │<!–>│ │ │ │ contractat │ │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>├──────────────┼──────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>│TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │–>└──────────────┴──────────┴───────────────────────────┴────────────┴─────────┘<!–>–>Notă
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
C.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL┌──────────────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────┐<!–>│ Denumire │ Nr. cazuri în regim de │ Tarif pe │ Suma │–>│ serviciu │spitalizare de zi raportate│ serviciu │realizată│<!–>│ medical *) │și validate în limita sumei│ medical │ ***) │–>│ │ contractate**) │ contractat │ │<!–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │C4=C2xC3 │<!–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤<!–>├──────────────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────┤–>│TOTAL SPITAL │ │ x │ │<!–>└──────────────┴───────────────────────────┴────────────┴─────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>………………………………–>Notă
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
NOTĂ:Raportul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 3-j<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE …………….<!–>–>RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………/LUNA ………/TRIMESTRUL ………. ANUL ………..*Font 9*<!–>┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐–>│ Date de identificare al cazului/serviciului invalidat*) │ Motivul invalidării │<!–>├────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────┼──────┬───────────────┤–>│ Cod de │Codul specific │Numărul fișei │ Tip fișă │Mesaj │ Tip eroare │<!–>│ identificare a │de identificare│de spitalizare│(caz/serviciu)│ de │(SNSPMPDSB/CAS)│–>│cazului externat│ a vizitei │ de zi │ │eroare│ │<!–>├────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼──────┼───────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │<!–>├────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼──────┼───────────────┤–>├────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼──────┼───────────────┤<!–>├────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┼──────┼───────────────┤–>└────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────┴──────┴───────────────┘<!–>–>CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>Președinte – Director general,–>……………………….<!–>–>Notă
*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1-C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate
NOTĂ:Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.<!–>–><!–>
–><!–>
–>
+
Anexa nr. 3-k<!–>–>ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI<!–>–>RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECȚIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI …….. ÎN TRIMESTRUL …. ANUL …….*Font 9*<!–>┌────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────────────────────────┐–>│Nr. │Categoria majoră de│Categorie Medicală│ Grupa de │ Număr zile de spitalizare │<!–>│crt.│diagnostic (CMD)*1)│ Chirurgicală sau │diagnostic*1)│peste mediana fiecărei grupe│–>│ │ │ Altele (M/C/A)*1)│ │DRG în secția/compartimentul│<!–>│ │ │ │ │ de TI a spitalului*) │–>├────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤<!–>├────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤–>├────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤<!–>└────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────────────────────────┘–><!–>ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,–>MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI<!–>DIRECTOR GENERAL–>Notă
*1) Conform Anexei nr. 23 B I și II la Ordinul nr. 763/377/2016;
*) reprezintă diferența dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic și mediana aferentă aceleiași grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I și II la Ordinul nr. 763/377/2016.
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 4-a<!–>–>Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale<!–>……………………….. ………………………..–>Localitatea ……………..<!–>Județul …………………–><!–>–>DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE*Font 7*<!–>Luna/trim ……………. ANUL …….–>┌───────────┬────────────────────┬─────────────────────┬────────┬───────────────────────────┬────────────┐<!–>│ │ Total km efectiv │ Total km efectiv │ Tarif │ │ │–>│ │ parcurși în │ parcurși în mediul │ pe km │ Total sumă │ │<!–>│ Tip │ mediul urban *) │ rural *) │parcurs │ │ Suma │–>│autovehicul├───────────┬────────┼───────────┬─────────┤ minim ├─────────────┬─────────────┤ decontată │<!–>│ │Contractați│Efectiv │Contractați│ Efectiv │negociat│ Contractată │ Realizată │ ***) │–>│ │ │parcurși│ │realizați│ │ │ ***) │ │<!–>├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C6x(C2+C4)│C8=C6x(C3+C5)│C9=C7 sau C8│<!–>├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│ TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │ │<!–>└───────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentant legal<!–>……………………………–>Notă
*) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde și kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu
**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016
***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizata în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016
<!–>
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.<!–>–><!–>–><!–>
–>
+
Anexa nr. 4-b<!–>Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale–>……………………….. ………………………..<!–>Localitatea ……………..–>Județul …………………<!–>–>DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE*Font 9*<!–>Luna/trim ……………. ANUL …….–>┌────────────┬────────────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐<!–>│ Tip │ Total mile*) │Tarif pe milă│ Total sumă │ Suma │–>│ambarcațiune├───────────┬────────┤marină minim ├───────────┬─────────┤ decontată │<!–>│ │Contractate│Efectiv │ negociat │Contractată│Realizată│ ***) │–>│ │ │parcurse│ │ │ ***) │ │<!–>├────────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C2xC4 │C6=C3xC4 │C7=(C5sauC6)│<!–>├────────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>│ │ X │ │ │ X │ │ │<!–>├────────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>│ │ X │ │ │ X │ │ │<!–>├────────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>│ │ X │ │ │ X │ │ │<!–>├────────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>│ │ X │ │ │ X │ │ │<!–>├────────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>│TOTAL │ │ │ X │ │ │ │<!–>└────────────┴───────────┴────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentant legal<!–>……………………………–>Notă
*) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu
**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016
***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 4-c<!–>–>Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale …..<!–>……………………….. Localitatea …………………….–>Județul ………………………..<!–>–><!–>1.1–> DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATELuna/Trim ……….. ANUL ………….<!–>*Font 7*–>┌────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────────┐<!–>│Nr. │ Autoturism │Tip serviciu – consultație │ Nr. solicitări │Tarif pe │ Total sumă │ Suma │–>│crt.│ transport/mijloc de │ de urgență la domiciliu ├──────────┬────────┤solicitare├───────────┬─────────┤decontată**)│<!–>│ │ intervenție/transport │ conform lit. A pct. 1 și │Contractat│Realizat│ minim │Contractată│Realizată│ │–>│ │pe apă pentru consultații│ lit. B pct. 1 din anexa 27│ │ │negociat*)│ │ **) │ │<!–>│ │ de urgență la domiciliu │la Ordinul nr. 763/377/2016│ │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤<!–>│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3 x C5│C7=C4x C5│C8 = (C6 sau│–>│ │ │ │ │ │ │ │ │C7) │<!–>├────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>├────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤<!–>├────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>│Subtotal 1 – solicitări pentru consultațiile de urgență la│ │ │ X │ │ │ │<!–>│domiciliu acordate de medicii din centrele de permanență │ │ │ │ │ │ │–>├────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤<!–>├────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤–>├────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤<!–>│Subtotal 2 – solicitări pentru consultațiile de urgență la│ │ │ X │ │ │ │–>│domiciliu acordate de medicii din unitățile medicale │ │ │ │ │ │ │<!–>│specializate private │ │ │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤<!–>│TOTAL(subtot. 1+ sub tot. 2) │ │ │ X │ │ │ │–>└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴───────────┴─────────┴────────────┘<!–>–>Notă
*) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016
**) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016
1.2.<!–>EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR – CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATELuna/Trim …….. ANUL ………..–>┌─────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐<!–>│Nr. │Tip serviciu – consultație de urgență│ CNP/Cod unic de identificare/ │–>│crt. │la domiciliu conform lit. A. pct. 1 │Număr de identificare personal *)│<!–>│ │și lit. B pct. 1 din anexa 27 la ├─────────────────┬───────────────┤–>│ │ Ordinul nr. 763/377/2016 │ beneficiare a │ beneficiare a │<!–>│ │ │ pachetului de │ pachetului │–>│ │ │servicii medicale│ minimal │<!–>│ │ │ de bază │ de servicii │–>│ │ │ │ medicale │<!–>├─────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │<!–>├─────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤–>├─────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤<!–>├─────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤–>│TOTAL│ X │ │ │<!–>└─────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentant legal<!–>–>Notă
*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul/codul unic de identificare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1
NOTĂ:1.<!–>Desfășurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat.Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–>2.<!–>Desfășurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție/transport pe apă–><!–>–>
+
Anexa nr. 5-a<!–>–>*Font 7*<!–>Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la–>domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu …….<!–>Localitatea …………………..–>Județul ………………………<!–>–>DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE<!–>LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE–>DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE<!–>–>LUNA ………… ANUL ……………..<!–>┌────┬────────────┬──────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬─────────┐–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┼────────────┼──────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┤–>│Nr. │ CNP │ Denumirea │ Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ │ Total │ Total │<!–>│crt.│asigurat/ │ serviciului │ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi │ servicii│ număr │–>│ │Cod unic de │ de îngrijiri├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤realizate│ zile de │<!–>│ │identificare│ medicale la │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │îngrijire│–>│ │ /Număr de │ domiciliu/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ **) │<!–>│ │identificare│ îngrijiri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │ personal │ paliative │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │ │la domiciliu*)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┼────────────┼──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤<!–>│ C0 │ C1 │ C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C4 │ C5 │–>├────┼────────────┼──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤<!–>│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │–>│ │ ├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │ ├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │ ├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │(……) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┴────────────┴──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤<!–>│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│identificare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│identificare personal 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┬────────────┬──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤<!–>│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │–>│ │ ├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │ ├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │ ├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │<!–>│ │ │(……) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┴────────────┴──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤<!–>│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│identificare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│identificare personal 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┼─────────┤<!–>│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/│ │–>│Număr de identificare │ │<!–>└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>………………–>Notă
*) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 31 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTE:1.<!–>Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.2.–>Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu3.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–>
+
Anexa nr. 5-b<!–>–>*Font 7*<!–>Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la–>……………………….. domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ………<!–>Localitatea ……………………………..–>Județul ………………………….<!–>–>DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII<!–>DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU–><!–>LUNA …… ANUL ………..–>┌────┬─────────────┬────────────┬──────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┬──────────┐<!–>│Nr. │ CNP/ │ Medicul │ Cod │ Data │ Data │ Data │ Nr. zile │Tarif**)/│ Sumă │–>│crt.│ Număr de │ de │parafa│ emiterii │ începerii │sfârșitului │ în care │ zi de │decontată │<!–>│ │ Cod unic de │specialitate│ medic│recomandării│ episodului │ episodului │s-au acordat│îngrijire│de CAS***)│–>│ │identificare/│care a făcut│ │ pentru │de îngrijiri │de îngrijiri │îngrijirile │ (lei) │ (lei) │<!–>│ │ Număr de │recomandarea│ │servicii de │ medicale │ medicale │medicale la │ │ │–>│ │identificare │ │ │ îngrijiri │la domiciliu/│la domiciliu/│domiciliu/ │ │ │<!–>│ │ personal │ │ │medicale la │ îngrijiri │ îngrijiri │îngrijirile │ │ │–>│ │ asigurat │ │ │domiciliu/ │ paliative │ paliative │paliative │ │ │<!–>│ │ │ │ │îngrijiri │la domiciliu │ la domiciliu│ la │ │ │–>│ │ │ │ │paliative │ │ │domiciliu*) │ │ │<!–>│ │ │ │ │la domiciliu│ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │C10=C8xC9 │–>├────┼─────────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤<!–>│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>│ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────┼──────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├────┴─────────────┴────────────┴──────┴────────────┴─────────────┴─────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤<!–>│Subtotal CNP/Cod unic de Cod unic de identificare/Număr de identificare │ │ │ │–>│personal 1 │ │ X │ │<!–>├────┬─────────────┬────────────┬──────┬────────────┬─────────────┬─────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤–>│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────┼──────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────┴────────────┴──────┴────────────┴─────────────┴─────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤–>│Subtotal CNP/Cod unic de Cod unic de identificare/Număr de identificare │ │ │ │<!–>│personal 2 │ │ X │ │–>├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤<!–>│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de Cod unic de identificare/Număr de │ │ X │ │–>│identificare personal al 1 + Subtotal CNP/cod unic de Cod unic de identificare/│ │ │ │<!–>│Număr de identificare personal 2 + …..) │ │ │ │–>└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┘<!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>…………………….–>Notă
*) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a
TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a
**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate și stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) și art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016.
***) Conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016.
NOTĂ:1.<!–>Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;2.–>Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–>
+
Anexa nr. 6-a<!–>–>Casa de asigurări de sănătate …………..<!–>Furnizorul de servicii medicale …………–>Localitatea ………………………….<!–>Județul …………………………….–><!–>1.1 –>DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALEPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA…../LUNA ……/TRIM ………. ANUL ……..<!–>┌────┬──────────────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────────────────┐–>│Nr. │Tipul de asistență│ Nr. zile │Tarif pe zi│ % **) │Total sumă realizată│<!–>│crt.│ balneară │spitalizare│ de │decontat│ ****) │–>│ │ │ efectiv │spitalizare│ de CAS │ │<!–>│ │ │ realizate │negociat*) │ │ │–>├────┼──────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 = C3xC4xC5 │–>├────┼──────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────────────────┤<!–>│ 1.│Servicii de │ │ │ 65% │ │–>│ │recuperare, ├───────────┤ ├────────┼────────────────────┤<!–>│ │medicină fizică și│ │ │ 100% │ │–>│ │balneologie │ │ │ │ │<!–>├────┼──────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────────────────┤–>│ │TOTAL │ │ X │ X │ │<!–>└────┴──────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────────────────┘–>Notă
*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.
**) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.
***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.
****) Decontarea serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.
1.2<!–> DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.- URILOR/CODURILOR UNICE DE IDENTIFICARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALEPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………./LUNA ………./TRIM …….. ANUL ………–>┌────┬────────────────────────────────┬───────────┬────────┐<!–>│Nr. │C.N.P./Cod unic de identificare/│ Nr. zile │ %*) │–>│crt.│Număr de identificare personal │spitalizare│decontat│<!–>│ │ │ realizate │ de CAS │–>├────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │–>├────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────┤<!–>├────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────┤–>├────┴────────────────────────────────┼───────────┼────────┤<!–>│TOTAL │ │ x │–>└─────────────────────────────────────┴───────────┴────────┘<!–>–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor<!–>Reprezentantul legal al furnizorului–>………….<!–>–>Notă
*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.
NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 6-b<!–>–>Casa de asigurări de sănătate ……….<!–>Furnizorul de servicii medicale………–>Localitatea………………………..<!–>Județul……………………………–><!–>1.1 –>DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORIIPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …… LUNA ……/TRIM……….. ANUL……..<!–>┌────┬────────────────┬───────────┬──────────────┬────────────┐–>│Nr. │ Secția │ Nr. zile │ Tarif pe zi │ Total sumă │<!–>│crt.│ │spitalizare│de spitalizare│realizată**)│–>│ │ │ efectiv │ negociat *) │ │<!–>│ │ │ realizate │ │ │–>├────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤<!–>│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = C3xC4 │–>├────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤<!–>├────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤–>├────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤<!–>├────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤–>├────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤<!–>├────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤–>│ │TOTAL │ │ X │ │<!–>└────┴────────────────┴───────────┴──────────────┴────────────┘–>Notă
*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) și (5) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016;
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016;
1.2<!–> DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORIIPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …… LUNA ……/TRIM …………. ANUL ……..–>┌────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐<!–>│Nr. │C.N.P./Cod unic de asigurare/Număr│Nr. zile spitalizare realizate│–>│crt.│ de identificare personal │ │<!–>├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤–>│ C1 │ C2 │ C3 │<!–>├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤–>├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤<!–>├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤–>│ │TOTAL │ │<!–>└────┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului<!–>………….–><!–>–>NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.<!–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.–><!–>–>
+
Anexa nr. 7<!–>–>Casa de asigurări de sănătate<!–>………………………..–>Furnizorul de servicii medicale<!–>………………………… Reprezentantul legal al furnizorului–>Localitate ………………. ………………………………<!–>Județ …………………… Medic de familie /–>……………………………..<!–>(nume prenume)–>CNP medic de familie/<!–>……………………………..–><!–>–>MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE ÎN LUNA …… ANUL ……..<!–>–>I.<!–>Intrări în evidență/Ieșiri din evidență┌────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐–>│Nr. │Cod numeric │Vârsta *)│ Codul │Data intrării│Data ieșirii│<!–>│Crt.│ personal/ │ │ categoriei │ în evidența │din evidența│–>│ │Cod unic de │ │ din care │medicului de │medicului de│<!–>│ │identificare/│ │ face parte │ familie/ │ familie/ │–>│ │ Număr de │ │asiguratul**)│ │ │<!–>│ │identificare │ │ │ │ │–>│ │ personal │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤–>│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, │<!–>│ AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤<!–>│1. HTA │–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤<!–>│1. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│2. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│….│ │ │ │ │ │–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤<!–>│2. DIABET ZAHARAT TIP II │–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤<!–>│1. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│2. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│….│ │ │ │ │ │–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤<!–>│3. DISLIPIDEMIE │–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤<!–>│1. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│2. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│….│ │ │ │ │ │–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤<!–>│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) │–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤<!–>│1. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│2. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│….│ │ │ │ │ │–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤<!–>│5. ASTM BRONȘIC │–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤<!–>│1. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│2. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│….│ │ │ │ │ │–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤<!–>│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI │–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤<!–>│1. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│2. │ │ │ │ │ │–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤<!–>│….│ │ │ │ │ │–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤<!–>│ B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI │–>│ PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***) │<!–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤–>│1. HTA │<!–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤–>│1. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│2. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│….│ │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤–>│2. DIABET ZAHARAT TIP II │<!–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤–>│1. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│2. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│….│ │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤–>│3. DISLIPIDEMIE │<!–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤–>│1. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│2. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│….│ │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤–>│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) │<!–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤–>│1. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│2. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│….│ │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤–>│5. ASTM BRONȘIC │<!–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤–>│1. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│2. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│….│ │ │ │ │ │<!–>├────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤–>│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI │<!–>├────┬─────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┤–>│1. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│2. │ │ │ │ │ │<!–>├────┼─────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤–>│….│ │ │ │ │ │<!–>└────┴─────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘–>Notă
*) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.
II.<!–>Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐–>│ Lista afecțiunilor cronice pentru │Număr persoane cu afecțiuni cronice: │<!–>│care se organizează evidență distinctă├───────────┬───────┬──────┬───────────┤–>│ la nivelul medicului de familie *) │Rămași în │Intrări│Ieșiri│Rămași în │<!–>│ │evidență la│ │ │evidență la│–>│ │sfârșitul │ │ │sfârșitul │<!–>│ │ lunii │ │ │ lunii │–>│ │precedente │ │ │ în curs │<!–>├──────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┤–>│ A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI │<!–>│ AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE │–>├──────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬──────┬───────────┤<!–>│1. HTA │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤<!–>│2. DIABET ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤<!–>│3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤<!–>│4. BPOC │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤<!–>│5. ASTM BRONȘIC │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤<!–>│6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤<!–>│SUBTOTAL 1 │ │ │ │ │–>├──────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┤<!–>│ B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI │–>│ PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ **) │<!–>├──────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬──────┬───────────┤–>│1. HTA │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤–>│2. DIABET ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤–>│3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤–>│4. BPOC │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤–>│5. ASTM BRONȘIC │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤–>│6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤–>│SUBTOTAL 2 │ │ │ │ │<!–>├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤–>│TOTAL │ │ │ │ │<!–>└──────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┘–>Notă
*) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016-2017.
**) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.
NOTE:1.<!–>În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.2.–>Evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.3.<!–>Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară–>Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.4.<!–>Datele se vor completa cu majuscule.–><!–>Răspundem de realitatea și exactitatea datelor–>Reprezentantul legal al furnizorului,<!–>……………………………….–><!–>Validat de casa de asigurări–>de sănătate<!–>……………………….–>Data: ………………….<!–>–><!–>–>
+
Anexa nr. 8-a<!–>–>Societatea Farmaceutică ………………<!–>Farmacia …… adresa ……………….–>Nr. Contract …… încheiat cu CAS ……<!–>Nr. ……….. Data …………………–><!–>1.1.–>Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna …….. anul ……. care însoțește factura seria …. nr …../data ……*Font 7*<!–>lei–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Total │Total │sub- │sub- │sub- │sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și nr.│parafă│asigurat│ Card │ și │formular/│document│Țara│Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│pres- │medic │ │european│ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤crip- │ │ │ │pașaport│European │ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤<!–>│din care │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤<!–>│Subtotal 1 – aferent rețetelor prescrise de medicul de familie urmare scrisorii │ │ │ │ │ │ │ │–>│medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│de la col. 10-16 din tabelul 1.2. din Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 2 – aferent rețetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3. din │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 3 – aferent rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care │ │ │ │ │ │ │ │–>│România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│cu prevederi în domeniul sănătății │ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4. din │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 4 – aferent rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene│ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5. din │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 5 – aferent DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experți │ │ │ │ │ │ │ │–>│CNAS (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6. │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│din Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………….–>Notă
*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9)
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-700 lei–>Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.<!–>–>Notă:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–>
<!–>1.2.–>Extras borderou centralizator rețete prescrise de medicul de familie urmare scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna ….. anul …….*Font 7*<!–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│<!–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │formular/│document│Țara│Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │<!–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│European │ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │<!–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….–>Notă
*) se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (7) sau (8)
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a–>Coloana (13) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionarii 0-700 lei.<!–>Coloanele (12)-(16) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum- rezultat.–><!–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.–><!–>
–><!–>1.3.–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ……. anul ………*Font 7*<!–>lei–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ │Nr. card│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│Țara│european│valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │<!–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │<!–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘–><!–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….<!–>–><!–>Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.–>Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a<!–>Coloanele (10)-(14) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.–><!–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.–><!–>–>1.4.<!–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ….. anul ……..*Font 7*–>lei<!–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Tip │Țara│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│<!–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │document│ │Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │<!–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │<!–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……..–>Notă
*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal<!–>Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a–>Coloanele (11) – (15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.<!–>–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–>
<!–>–>1.5.<!–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna …. anul ….*Font 7*–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │ Tip │Țara│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │formular/│ │Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│European │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │<!–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │<!–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘–><!–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….<!–>–><!–>Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.–>Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a<!–>Coloanele (11)-(15) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.–><!–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.–><!–>–>1.6.<!–>Extras borderou centralizator DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experți CNAS pentru luna …….. anul ……….*Font 7*–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Valoare│Valoare │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ card │ și │formular/│document│Țara│pres- │compen- │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │european│ serie │document │ │ │crip- │sare │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │pașaport│European │ │ │ție │din care:│ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │<!–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │<!–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….–>Notă
*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare G pentru Sublista C – secțiunea CI, respectiv pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experți CNAS pentru celelalte liste, după caz.–>Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a<!–>Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-700 lei.–>Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.<!–>–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–>
<!–>–>
+
Anexa nr. 8-b<!–>–>Societatea Farmaceutică …………<!–>Farmacia ……. adresa …………–>Nr. Contract ……. CAS ………..<!–>Nr ……… data ………………–><!–>Borderou centralizator pensionari 0 – 700 lei pentru luna ……… anul ……… care însoțește factura seria ….. nr …../data …….*Font 9*–>┌─────┬──────────┬────────┬──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie și│ Cod │CNP/CID │ Total │ Total │*) Valoare│*) Valoare│–>│crt. ├─────┬────┤ număr │parafă│asigurat│ valoare │ valoare │ comp │ comp.MS │<!–>│ │Nr. │Data│ pres- │medic │ │prescripție│compensare │ CNAS 50% │ 40% │–>│ │ │ │ crip- │ │ │ │sublista B,│ │ │<!–>│ │ │ │ ție │ │ │ │ din care: │ │ │–>│ ├─────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │<!–>│ │ 2.1 │2.2 │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼─────┴────┼────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │–>├─────┼─────┬────┼────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │–>├─────┼─────┼────┼────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │–>├─────┼─────┼────┼────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤<!–>│ n │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │–>├─────┼─────┼────┼────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤<!–>│Total│ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │–>└─────┴─────┴────┴────────┴──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────────┴──────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia–>……….<!–>–>Notă
*) se completează numai total coloană.
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.–>Coloanele (7) – (9) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost volum rezultat.<!–>Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experți CNAS, după caz.–>Notă:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–><!–>
–><!–>
–>
+
Anexa nr. 8-c<!–>–>Societatea Farmaceutică ……………………<!–>Farmacia ……. adresa ……………………–>Nr. Contract ……. încheiat cu CAS ………..<!–>Nr ……… Data …………………………–><!–>I.–>Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……… anul ……….. care însoțește factura seria….. nr. …../data……..*Font 7*<!–>– lei –>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și nr.│parafă│asigurat│ card │ și │formular/│document│Țara│Valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│pres- │medic │ │european│ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤crip- │ │ │ │pașaport│European │ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤<!–>│Din care │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤<!–>│Subtotal 1 – aferent rețetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 2 – aferent rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care │ │ │ │ │ │ │ │–>│România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│cu prevederi în domeniul sănătății │ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 3 – aferent rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene│ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3. din │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………….–>Notă
*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum.–>Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.<!–>–>Notă:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–><!–>I.1.–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ………. anul ……..*Font 7*<!–>lei–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ │Nr. card│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│Țara│european│Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │<!–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │<!–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘–><!–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….<!–>–><!–>Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.–>Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c.<!–>Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.–><!–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară..–><!–>–>I.2.<!–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ………. ANUL …………..*Font 7*–>lei<!–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*)Tip │Țara│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│<!–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │document │ │valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │<!–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │<!–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….–>Notă
*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c.–>Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum.<!–>–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–>
<!–>I.3.–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……….. anul ………*Font 7*<!–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │ Tip │Țara│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│<!–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │formular/│ │Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │<!–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│European │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │<!–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….–><!–>–>Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa 8-c.–>Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.<!–>–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–>
<!–>II.–>Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ……. anul ………….*Font 7*<!–>– lei –>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și nr.│parafă│asigurat│ card │ și │formular/│document│Țara│Valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│pres- │medic │ │european│ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤crip- │ │ │ │pașaport│European │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│…..│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤<!–>│Din care │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤<!–>│Subtotal 1 – aferent rețetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 2 – aferent rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care │ │ │ │ │ │ │ │–>│România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│cu prevederi în domeniul sănătății │ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│din Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Subtotalul 3 – aferent rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene│ │ │ │ │ │ │ │–>│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 │ │ │ │ │ │ │ │<!–>│din Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………….–>Notă
*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9)
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.–>Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17).<!–>–>Notă:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–>II.1.<!–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card European pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum – rezultat pentru luna ……… anul …………*Font 7*–>Lei<!–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ │Nr. card│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│<!–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│Țara│european│Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │<!–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │<!–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….–><!–>–>Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.–>Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.<!–>–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–><!–>II.2.–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum – rezultat pentru luna ……. ANUL ……….*Font 7*<!–>lei–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐<!–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*)Tip │Țara│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │document │ │Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │<!–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │<!–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │<!–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<!–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤–>│Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │<!–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘–><!–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….<!–>–>Notă
*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.–>Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.<!–>–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.<!–>–>
<!–>II.3.–>Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum – rezultat pentru luna ……… anul …………*Font 7*<!–>┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐–>│Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │ Tip │Țara│Total │Total │sub- │sub- │Sub- │Sub- │Sublista│<!–>│crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │formular/│ │Valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │–>│ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │<!–>│ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│European │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │–>│ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │<!–>│ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │–>├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │–>├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤<!–>│Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │–>└─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘<!–>–>Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura<!–>Reprezentant legal al S.C. Farmacia……….–><!–>–>Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.<!–>Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.–>Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.<!–>–>Notă:Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară<!–>–>
<!–>–>
<!–>
–>

Abonati-va
Anunțați despre
0 Discuții
Cel mai vechi
Cel mai nou Cele mai votate
Feedback-uri inline
Vezi toate comentariile
Post
Filter
Apply Filters