|
Utilizarea ei excude posibilitatea iradierii ulterioare și conservarea sânului în cazul dezvoltării unui cancer metacron. (17, 18)Indicațiile radioterapiei post-tratament conservator
| Standard |
A |
Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator. (25-28) |
| Standard |
B |
Prezența metastazelor ganglionare reprezintă un factor prognostic negativ. (29, 30) |
| Opțiune |
B |
Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ mortalitatea prin cancer mamar dar s-a constatat o creștere a mortalității cardiovasculare, ceea ce a făcut ca în final supraviețuirea bolnavelor iradiate să fie cu numai 1,2% mai mare decât la cele neiradiate. (29, 30, 34) |
| Opțiune |
B |
Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomandă atunci când este afectată și stația a doua ganglionară sau în caz de interesare ganglionară masivă. |
|
Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul existenței unor factori de risc. (32-34) |
În cazul în care postoperator se constată ganglioni axilari negativi, medicul trebuie să indice și radioterapie externă a ganglionilor mamari interni doar dacă: |
|
– tumora are diametrul mai mare de 2 cm. |
|
|
– sunt prezente semne clinice sau imagistice de invazie a ganglionilor mamari interni |
Radioterapia excesivă la nivelul ganglionilor mamari interni poate determina afectare cordului. |
|
Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul existenței unor factori de risc. (30, 32-34).Mastectomia radicală modificată
| Standard |
B |
Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia gangionară și este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare. |
|
O axilă complet evidată, cu peste 10 ganglioni extirpați și sub 4 ganglioni invadați, fără interesarea stației a doua și fără extensie extracapsulară, nu va trebui iradiată. (35, 36) |
Medicul trebuie să extirpe nivelul III ganglionar doar în cazul în care intra-operator se evidențiază adenomegalii sugestive pentru metastaze. |
| Argumentare |
IIIIndicațiile radioterapiei post-mastectomie
| Standard |
A |
|
|
– mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi |
|
|
– margine de rezecție pozitivă |
|
| Argumentare |
Ib |
Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic și pentru radioterapie supraclaviculară post-mastectomie radicală în următoarele situații: |
|
– minim un gangion axilar pozitiv |
|
| Argumentare |
IIb |
Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic și pentru radioterapie la nivelul gangionilor mamari interni post-mastectomie radicală în cazul în care există minim un gangion axilar pozitiv. |
| Argumentare |
IIICarcinomul ductal în situ (CDIS)
| Standard |
B |
Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus (sub 4%). (44, 48-53) |
| >Standard |
B |
Marginile de rezecție libere de tumoră reprezintă o cerință esențială pentru obținerea controlului local. (45-48) |
| >Standard |
B |
Reperarea preoperatorie a zonei are o acuratețe mare (> 90%), ajutând astfel la practicarea cu succes a intervenției chirurgicale conservatoare. (49) |
| >Standard |
B |
Asocierea radioterapiei reduce riscul recurențelor locale. (50-55) |
| >Standard |
B |
În aceste cazuri riscul de recidivă locală este scăzut. (56-59) |
| Standard |
B |
|
|
– în cazul unor leziuni întinse pe două sau mai multe cadrane |
Mastectomia este preferabilă în aceste cazuri pentru un control locoregional mai bun.(56-59) |
… 6.1.1.1.6. |
În cazul unui carcinom lobular în situ (CLIS) medicul trebuie să indice: |
|
– excizia locală largă fără limfadenectomie |
|
|
– urmărirea postoperatorie |
Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus. Urmărirea postoperatorie este necesară datorită riscului crescut de a dezvolta noi leziuni la nivelul aceluiași sân, contralateral sau la ambii sâni. (60-65) |
| Opțiune |
B |
CLIS reprezintă un risc crescut de a dezvolta ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut de cancer de sân ipsilateral după CLIS este 17% după 5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariției cancerului invaziv. (66-70) |
| Standard |
B |
Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator. (68, 71-73) |
| >Recomandare |
E |
Radioterapia poate încetini procesul de vindecare. (68)Tratamente sistemice6.1.1.2.1. |
Medicul trebuie să solicite medicului anatomopatolog ca examenul histopatologic al piesei să specifice: |
|
– existența factorilor de risc pentru recidiva locală sau evoluție la distanță (vezi Tabel 1 anexa 4) |
|
| Argumentare |
III |
Medicul trebuie să îndrume pacienta pentru chimioterapie în toate cazurile în care există metastaze ganglionare axilare. |
| Argumentare |
IIa |
Medicul poate indica diferite scheme de tratament citostatic în funcție de grupele de risc. |
| Argumentare |
III |
Medicul poate să îndrume pacienta pentru chimioterapie chiar dacă nu există metastaze ganglionare axilare, în funcție de grupul de risc în care se încadrează pacienta. |
| Argumentare |
|
| » Standard |
B |
Stabilirea conduitei terapeutice trebuie să se bazeze pe totalitatea factorilor prognostici și predictivi proprii cazului respectiv, identificați postoperator și preterapeutic. Factorii prognostici sunt caracteristici măsurabile ale pacientei, disponibili în momentul diagnosticului sau al intervenției chirurgicale, care în absența unui tratament adjuvant sunt asociați cu riscul de recidivă sau de deces, iar factorii predictivi sunt asociați cu răspunsul la diferite tratamente. |
|
Singurii factori prognostici și predictivi cu valoare unanim recunoscută de Conferința de consens asupra tratamentului adjuvant al cancerului mamar a Institutului Național de Sănătate al SUA sunt: vârsta, dimensiunile tumorii primare, statusul histologic al ganglionilor axilari, tipul histologic, gradul de malignitate și statusul receptorilor hormonali. |
|
|
– dimensiunea tumorii > 2 cm |
|
|
– receptorii hormonali sunt negativi |
|
|
– gradul histologic 2 (în prezența alor factori de risc) |
|
|
– gradul histologic 3 |
|
|
– vârsta <35 de ani (78-81) |
Medicul poate să nu indice chimioterapia în cazul pacientelor cu risc intermediar. |
| Argumentare |
IIb |
|
|
– receptori hormonali pozitivi |
|
|
– vârsta 35-50 de ani (78-81) |
Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în cazul pacientelor la care sunt prezenți toți cei patru factori de risc scăzut. |
| Argumentare |
IIb |
|
|
– receptori hormonali pozitivi |
|
|
– vârsta > 50 de ani (78-81) |
Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi și receptori pozitivi în următoarele condiții: |
|
– tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm |
|
|
– tumoră cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1 cm., G1, fără alți factori histologici negativi |
|
| Argumentare |
III |
Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi și receptori pozitivi în următoarele condiții: |
|
– tumora cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1cm., G 2-3, factori histologici negativi (invazie angiolimfatică, HER2/neu +++) |
|
| Argumentare |
III |
Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi și receptori negativi în următoarele condiții: |
|
– tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm |
|
|
– tumoră cu dimensiuni sub 1 cm. tip tubular, coloid |
Dimensiunile reduse ale tumorii și gradingul histologic G I reprezină factori de risc scăzut pentru agresivitatea tumorală. (82-86) |
| >Opțiune |
B |
Tipurile histologice tubular și coloid sunt considerate a fi mai puțin agresive. (82-86) |
… 6.1.1.2.2. |
Medicul trebuie să indice tratamentul hormonal în toate cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi. |
| Argumentare |
Ia |
În cazul pacientelor cu cancer mamar aflate în premenopauză medicul poate indica ablație ovariană urmată de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum). |
| Argumentare |
IIa |
În cazul pacientelor la care se practică ablația ovariana, medicul poate indica practicarea acesteia prin una din următoarele metode: |
|
– chimică (analogi GnRH) |
|
|
– radiologică |
Agoniștii de GnRH reprezintă o alternativă în cazul pacientelor ce nu acceptă intervenția chirurgicală, realizând o inhibare profundă a axului hipofizo-ovarian. Metoda radiologică de ablație a funcției ovariene se indică în cazuri excepționale. (100-105) |
| >Standard |
A |
Tamoxifenum-ul inhibă creșterea celulelor tumorale mamare prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor estrogenici. Eficiența sa a fost dovedită de numeroase studii clinice, ramânând prima opțiune de tratament. (93-97) |
| >Opțiune |
A |
Inhibitorii de aromatază scad conversia periferică a testosteronului și androstendionului în estriol și estronă, scăzând astefel nivelul estrogenilor circulanți, indiferent de originea lor (gonadală sau extragonadală). (100-101) |
| >Opțiune |
A |
Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de rezistență secundară la Tamoxifenum, ceea ce poate necesita abordarea unei alte terapii hormonale. (93-96) |
… … … 6.1.2. |
Medicul trebuie să indice ca secvența terapeutică inițială să fie chimioterapia. |
| Argumentare |
IIb |
Medicul poate indica și hormonoterapie în funcție de statusul menopauzal și prezența receptorilor hormonali. |
| Argumentare |
IIb |
Medicul trebuie să reevalueze pacienta după 4 cicluri de chimioterapie (+/- hormonoterapie). |
| Argumentare |
III |
În cazul în care la reevaluarea postchimioterapie se constată o regresiune a tumorii primare medicul trebuie să indice: |
|
– excizie locală largă + evidare axilară |
|
|
– radioterapia externă a sânului (50 Gy/5 săptămâni) |
|
|
– radioterapia externă a regiunilor ganglionare (40 Gy) |
|
|
– completarea chimioterapiei până la 6 cicluri |
Practicarea tratamentului conservator este posibilă după terapia sistemică chiar și în cazul stadiilor avansate. (115-120) |
| » Opțiune |
B |
Mastectomia radicală modificată reprezintă doar opțiune de tratment pentru că este mai frecvent însoțită de complicații (sângerare mai importantă, dehiscența plăgii, efect cosmetic absent). (118-121) |
| » Standard |
B |
În cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu extensie la peretele toracic sau piele (T4) riscul de recidivă locală este mai mare. (123) |
| » Standard |
B |
|
|
– răspuns parțial la chimioterapie |
|
|
medicul trebuie să indice mastectomie simplă (MS) |
Mastectomia radicală modificată sau mastectomia simplă asigură un control local superior chirurgiei conservatoare, necesar în aceste cazuri. (121-123) |
| » Opțiune |
B |
|
|
– unei boli staționare |
|
|
– unei boli evolutive |
|
|
– radioterapie exclusivă |
|
|
– chimioterapie |
|
|
– hormonoterapie de linia a doua |
Chimioterapia (combinație mai agresivă) sau în unele cazuri completarea radioterapiei până la o doză totală de 45-50 Gy poate avea un efect favorabil în aceste cazuri. Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi de aromatază) are în unele cazuri efecte favorabile. (115-117, 120-122) |
… 6.1.3.Principii de tratament
| Standard |
B |
|
|
– numărul și tipul localizărilor metastatice |
|
| Argumentare |
IIb |
|
|
Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea lor (locală, regională sau la distanță), de intervalul liber și de tratamentul inițial. Ca regulă, fiecare recidivă indică un proces sistemic și întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general. Opinia radioterapeutului este obligatorie. (124-126) |
Medicul trebuie să considere că principalul obiectiv al tratamentului este ameliorarea calității vieții bolnavei. |
| Argumentare |
III |
Medicul trebuie să indice hormonoterapia ca tratament de elecție. |
| Argumentare |
IIb |
Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu hormonoterapia. |
| Argumentare |
III |
Medicul trebuie să indice mastectomia simplă pentru tratamentul recidivei locale apărute după tratament conservator. |
| Argumentare |
IIb |
|
| Opțiune |
B |
În cazurile în care recidiva locală este asociată cu metastaze la distanță, prognosticul nu mai este influențat de terapia locală, mutilantă, motiv pentru care operațiile radicale pot fi evitate. (130, 131) |
| >Standard |
B |
Opțional se poate face din nou o excizie locală largă, însă rata de noi recidive locale este mare și pacienta trebuie să își asume acest risc. (130, 131) |
| Standard |
B |
Obținerea marginilor negative este esențială pentru controlul local. (128, 130) |
| >Standard |
B |
Dacă tratamentul primar de conservare a sânului a inclus și iradierea postoperatorie, repetarea acesteia este posibilă doar după câțiva ani (în medie 5 ani), altfel rata complicațiilor datorate iradierii este inacceptabil de mare. (115, 116) |
| Recomandare |
B |
|
|
apoi |
|
| Argumentare |
IIITratamentul sistemic al bolii metastatice
| Standard |
B |
Numărul și tipul localizărilor metastatice: localizările osoase au un prognostic mai favorabil decât cele viscerale, ca și localizările unice versus multiple. |
|
Fiecare recidivă indică un proces sistemic și întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general. (139)Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări
| Standard |
B |
Apariția recidivelor la un interval mai mic de un an de la începerea tratamentului antiestrogenic necesită apliicarea unui tratament mai eficient. (132-134) |
| Standard |
B |
|
|
sau |
|
| Argumentare |
IIa |
În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul poate indica antiestrogeni dacă pacienta: |
|
– nu a efectuat tratament antiestrogenic |
|
|
– a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă |
Metastazele au în general receptori hormonali ca și tumora primară. (140-145) |
| Standard |
B |
|
|
sau |
|
| Argumentare |
IIb |
În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul poate indica și inhibiția funcției ovariene dacă pacienta: |
|
– nu a efectuat tratament antiestrogenic |
|
|
– a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă |
Terapia combinată este preferată pentru că s-a constat o rată de răspuns mai bună la tratament, scăderea semnificativă a progresiei bolii și deci scăderea mortalității prin cancer de sân. |
|
Asocierea GnRH nu determină efecte secundare mai accentuate. (137) |
Medicul trebuie: |
|
– să indice întreruperea tratamentului hormonal |
|
|
– să indice chimioterapie |
|
|
– progresia bolii |
|
|
– apariția metastazelor viscerale |
În aceste cazuri este necesar un tratament mai agresiv, chimioterapia acționând la nivelul metastazelor viscerale. (146, 147) |
| Standard |
B |
Bisfosfonații previn sau întârzie apariția complicațiilor osoase la pacientele cu metastaze osoase, au efect antialgic și citotoxic asupra celulelor tumorale. (Vezi Anexa 4 Tabel 10). (148) |
… 6.1.3.2.2. |
În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul trebuie să indice administrarea Trastuzumab. |
| Argumentare |
IIb |
În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul poate indica și chimioterapie. |
| Argumentare |
III |
În cazul în care nu există supraexpresia HER2 medicul trebuie să indice doar chimioterapie. |
| Argumentare |
IIa |
Dacă după 3 serii de chimioterapie nu există răspuns sau statusul de performanță ECOG (vezi Anexa 4, Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie să indice doar tratament simptomatic. |
| Argumentare |
IIICancerul mamar în timpul sarcinii și în postpartum
| Standard |
B |
Abordarea medicală a gravidei cu cancer de sân implică o comunicare apropiată cu pacienta, familia ei și cu echipa medicală implicată în îngrijirea ei. (160-162) |
| Standard |
E |
Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina. (160-162)Cancerul mamar diagnosticat în timpul
| Recomandare |
B |
Avortul terapeutic se recomandă în special dacă există riscul afectării produsului de concepție secundar tratamentelor propuse (citostatic și iradiant). (153-159) |
| >Standard |
B |
Tratamentul cancerului de sân trebuie să adere la aceleași criterii și nu trebuie amânat din cauza sarcinii/întreruperii sarcinii. (159-161) |
| Standard |
B |
Administrarea chimioterapiei în primul trimestru de sarcină se asociază cu o incidență crescută de moarte fetală în utero și de malformații congenitale. (155-158) |
… 6.2.2. |
Dacă neoplasmul mamar este diagnosticat în trimestrul II sau III de sarcină, se recomandă ca medicul să indice chimioterapie urmată de tratament chirurgical. |
| Argumentare |
IIb |
Pentru cazurile de cancer de sân diagnosticate în timpul sarcinii, medicul trebuie să indice mastectomia radicală modificată (MRM). |
| Argumentare |
III |
Medicul poate indica în cazuri bine individualizate tratamentul conservator. |
| Argumentare |
III |
|
| Standard |
B |
Riscul fetal consecutiv radioterapiei este important. (166-175) |
… … 6.3. |
Se recomandă ca medicul să indice o perioada de așteptare de 2,5-3 ani de la terminarea terapiei, înaintea permiterii unei sarcini. |
| Argumentare |
III |
|
|
În cazul pacientelor tratate pentru cancer de sân, contracepția hormonală este contraindicată, recomandându-se în general metode tip "barieră". (176-178)Cancerul mamar ocult cu debut axilar
| Standard |
B |
În fața unei adenopatii axilare atitudinea corectă vizează depistarea etiologiei maligne a acesteia. (179-182) |
| Standard |
B |
Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar, gastric, pancreatic și colorectal pot determina metastaze axilare cu histologie asemănătoare. (185) |
| Opțiune |
B |
|
|
– ecografie mamară |
|
|
– rezonanță magnetică nucleară |
Deși există numeroase cauze ale adenopatiei axilare (limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii) sânul trebuie explorat înaintea altor organe.(185, 188-194) |
| >Standard |
B |
Identificarea tumorii primare reprezintă primul pas în stabilirea conduitei terapeutice.(183) |
| >Standard |
B |
|
|
sau |
|
| Argumentare |
III |
IIb |
În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în care tumora primară nu a putut fi identificată medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic și pentru radioterapia axilei (DT = 50-55Gy). |
| Argumentare |
IIb |
Medicul trebuie să indice tratamentul sistemic conform recomandărilor din stadiului IIB. |
| Argumentare |
IIIBoala Paget a sânului
| Recomandare |
B |
Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este histopatologic, prin evidențierea celulelor Paget. |
|
Produsul biologic ideal trebuie să furnizeze anatomopatologului material vizând atât canalele galactofore cât și epidermul. (199) |
În cazul în care pacienta nu dorește conservarea sânului, medicul trebuie să practice mastectomie simplă. |
| Argumentare |
IV |
În cazul în care pacienta dorește conservarea sânului, pentru tratamentul bolii Paget, medicul trebuie să practice o excizie largă a cadranului central asociată cu radioterapia postoperatorie. |
| Argumentare |
IIb |
În prezența unei componente invazive, medicul trebuie să practice și limfadenectomia axilară (nivel I și II). |
| Argumentare |
IIbURMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
| Standard |
B |
Examenul clinic și mamografic permit identificarea unor posibile recidive locale. (1-4) |
| Standard |
B |
Posibila prezență a metastazelor la distanța trebuie investigată în vederea instituirii tratamentului adecvat. (1-4) |
| Standard |
B |
|
|
– fosfataza alcalină |
|
|
– radioscopie pulmonară anual |
|
|
– examen ginecologic anual |
Aceste investigații se recomandă pentru depistarea celor mai frecvente localizări metastatice (sân operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice). Examinarea ginecologică este obligatorie în special în cazul pacientelor aflate sub tratament cu Tamoxifenum. (5-9, 12-15) |
| Standard |
B |
|
|
– în al doilea an la intervale de 6 luni |
|
| Argumentare |
III |
Se recomandă medicului să nu indice determinarea CA15 – 3 și ACE ca examinări de rutină. |
| Argumentare |
IIIASPECTE ADMINISTRATIVE
| Recomandare |
E |
Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie să colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog) și anatomopatolog. |
| Standard |
E |
Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate cu cancer mamar trebuie efectuat numai de medicul ginecolog/chirurg generalist cu supraspecializare în oncologie. |
| Standard |
E |
|
|
– examen extemporaneu al piesei tumorale |
|
|
– imunohistochimie |
În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către un alt spital cu dotarea necesară, și cu care spitalul trimițător are contract. |
… 9.BIBLIOGRAFIE +
IntroducereCentrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală: Registrul Național de Cancer, MS, București. … 2.N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:16-26 … +
Evaluare și diagnosticN. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:16-26 … 2.Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp. McKegney FP. Breast biopsy: A comparison of outpatient and inpatient experience. Arch Surg 1978;11:942-946 … 4.Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy în diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol 1968;7:241-262. … 6.Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al. Cytologic diagnosis of mammary tumors from aspiration biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic findings în 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol 1970;14:370-376 … 8.Abati A, Abele J, Bacus S, et al. Național cancer Institute Conference, Bethesda, MD, October, 1997. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Surg 1997;174:371-385 … 10.Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results obtained by fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open biopsies. Acta Cytol 1983;27:350-354 … 12.Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of accuracy rates between open biopsy, cuttingneedle biopsy, and fine-needle aspiration biopsy of the breast; a 3-year experience. Breast Journal 1998; 4:3. … 14.Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer: Breast. În: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts. Diseases of the Breast 3rd Edition, Lippincot Williams amp; Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-745. … 16.Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High progesterone receptor expression correlates to the effect of adjuvant tamoxifen în premenopausal breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12:4614. … 18.Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106. 2. … 20.Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from the Breast Cancer Surveillance Consortium: population-based outcomes în women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006; 106:732. … 22.Nystrțm, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359:909. … 24.Breast cancer screening. În: IARC Handbook of cancer prevention, Vol 7, Vainio, H, Bianchini, F (Eds), Lyon IARC Press, Lyon, France, 2002. … 26.Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001877. … 28.Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast conservation therapy în the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52:277. … 30.Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154. … 32.Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results of combined-modality therapy for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2001; 19:628. … 34.Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional treatment outcomes for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular metastases at diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:490. … 36.Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project. CA Cancer J Clin 1997; 47:134. … 38.Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced breast cancer în Saudi Arabia: high frequency of stage III în a young population. Med Oncol 1999; 16:95. … 40.Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Co-operative Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:667. … 42.Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R. Hormonal therapy prolongs survival în irradiated locally advanced breast cancer: a European Organizațion for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15:207. … 44.Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary chemotherapy în breast cancer: a five year update of the Aberdeen trial. Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer Symposiom, San Antonio, TX, December 2003 (abstract 11). … 46.Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus melphalan for operable breast cancer with positive axillary nodes: 10-year results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1989; 7:1229. … 48.Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A prospective study of the treatment of stage III breast cancer. S Afr J Surg 1986; 24:57. … 50.Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987; 47:3889. … 52.Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: … 54.Benson JR, Baum M. Changing philosophical perspectives în breast cancer, în Breast Cancer: New horizons în research and treatment, editori: JS Tobias, J Houghton, IC Henderson, Ed Arnold Londra, 2001:12-29 … 56.Recht A, Gray R, Davidson NE et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. JCO 1999;17:1689-1700 … 58.Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507. … 60.Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873. … 62.Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019. … +
ConduităHaywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249 … 2.Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437. … 4.Wazer, DE, DiPetrillo, T, Schmidt-Ullrich, R, et al. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1992; 10:356. … 6.Beadle, GF, Silver, B, Botnick, L, et al. Cosmetic results following primary radiation therapy for early breast cancer. Cancer 1984; 54:2911. … 8.Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458. … 10.Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35. … 12.Morris, MM, Powell, SN. Irradiation în the setting of collagen vascular disease: acute and late complications. J Clin Oncol 1997; 15:2728. … 14.Chen, AM, Obedian, E, Haffty, BG. Breast-conserving therapy în the setting of collagen vascular disease. Cancer J 2001; 7:480. … 16.Morrow, M, Keeney, K, Scholtens, D, et al. Selecting patients for breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer 2006; 106:2563. … 18.Kunos, C, Latson, L, Overmoyer, B, et al. Breast conservation surgery achieving >or=2 mm tumor-free margins results în decreased local-regional recurrence rates. Breast J 2006; 12:28. … 20.Gibson, GR, Lesnikoski, BA, Yoo, J, et al. A comparison of ink-directed and traditional whole-cavity reexcision for breast lumpectomy specimens with positive margins. Ann Surg Oncol 2001; 8:693. … 22.Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267. … 24.Bartelink, H, Horiot, JC, Poortmans, P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378. … 26.Schmidt-Ullrich, RK, Wazer, DE, DiPetrillo, T, et al. Breast conservation therapy for early stage breast carcinoma with outstanding 10-year locoregional control rates: a case for aggressive therapy to the tumor bearing quadrant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:545. … 28.Vinh-Hung, V, Cserni, G, Burzykowski, T, et al. Effect of the number of uninvolved nodes on survival în early breast cancer. Oncol Rep 2003; 10:363. 61. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991; 265:391. … 30.Bartelink, H, Collette, L, Fourquet, A, et al. Impact of a boost dose of 16 GY on the local control and cosmesis în patients with early breast cancer: The EORTC "boost versus no boost" trial (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(Suppl):111. … 32.Schmoor, C, Sauerbrei, W, Bastert, G, Schumacher, M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol 2000; 18:1696. … 34.Fisher, B, Redmond, C, Fisher, ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312:674. … 36.Katz, A, Strom, EA, Buchholz, TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000; 18:2817. … 38.Lacour, J, Le, M, Caceres, E, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial în breast cancer. Cancer 1983; 51:1941. … 40.Jagsi, R, Raad, RA, Goldberg, S, et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure în node-negative patients treated with mastectomy: Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62:1035. … 42.Floyd, SR, Buchholz, TA, Haffty, BG, et al. Low local recurrence rate without postmastectomy radiation în node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:358. … 44.Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the național surgical adjuvant breast and bowel project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-452 … 46.Collins, LC, Tamimi, RM, Baer, HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma în situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses' Health Study. Cancer 2005; 103:1778. … 48.Fisher, B, Land, S, Mamounas, E, et al. Prevention of invasive breast cancer în women with ductal carcinoma în situ: an update of the național surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 2001; 28:400. … 50.Tulusan, AH, Buehner, M, Lang, N. Bayreuth-Erlangen experience of "risk-adapted" therapy of ductal carcinoma în situ. În: Ductal Carcinoma În Situ of the Breast, Silverstein, MJ, (Ed), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2002. p.354. … 52.Vargas, C, Kestin, L, Go, N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1514. … 54.Ray, GR, Adelson, J, Hayhurst, E, et al. Ductal carcinoma în situ of the breast: results of treatment by conservative surgery and definitive irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:105. … 56.Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:991. … 58.Rodrigues, N, Carter, D, Dillon, D, et al. Correlation of clinical and pathologic features with outcome în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1331. … 60.Sasson, AR, Fowble, B, Hanlon, AL, et al. Lobular carcinoma în situ increases the risk of local recurrence în selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001; 91:1862. … 62.Stolier, AJ, Barre, G, Bolton, JS, et al. Breast conservation therapy for invasive lobular carcinoma: the impact of lobular carcinoma în situ în the surgical specimen on local recurrence and axillary node status. Am Surg 2004; 70:818. … 64.Walt, AJ, Simon, M, Swanson, GM. The continuing dilemma of lobular carcinoma în situ. Arch Surg 1992; 127:904. … 66.Trentham-Dietz, A, Newcomb, PA, Storer, BE, Remington, PL. Risk factors for carcinoma în situ of the breast. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9:697. … 68.Fisher, ER, Land, SR, Fisher, B, et al. Pathologic findings from the Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma în situ. Cancer 2004; 100:238. … 70.Chuba, PJ, Hamre, MR, Yap, J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-în-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol 2005; 23:5534. … 72.Li, CI, Malone, KE, Saltzman, BS, Daling, JR. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma în situ and lobular carcinoma în situ, 1988-2001. Cancer 2006; 106:2104. … 74.Berry, DA, Cirrincione, C, Henderson, IC, et al. Estrogen receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295:1658. … 76.Basser, R, O'Neill, A, Martinelli, G, et al. Randomized trial comparing up-front, mulți-cycle doseintensive chemotherapy versus standard dose CT în women with high-risk stage 2 or 3 breast cancer: first results from IBSCG trial 15-95 (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a. … 78.Cole, BF, Gelber, RD, Gelber, S, et al. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised clinical trials with quality-adjusted survival analysis. Lancet 2001; 358:277. … 80.Hutchins, LF, Green, SJ, Ravdin, PM, et al. Randomized, controlled trial of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus cyclophosphamide, doxorubicin, and fluorouracil with and without tamoxifen for high-risk, node-negative breast cancer: treatment results of Intergroup Protocol INT-0102. J Clin Oncol 2005; 23:8313. … 82.Piccart, MJ, Di Leo, A, Beauduin, M, et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil în nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3103. … 84.Tancini, G, Bonadonna, G, Valagussa, P, et al. Adjuvant CMF în breast cancer: comparative 5-year results of 12 versus 6 cycles. J Clin Oncol 1983; 1:2. … 86.Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687. … 88.Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652. … 90.Stewart, HJ, Prescott, RJ, Forrest, AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001; 93:456. … 92.Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1543. … 94.Fisher, B, Dignam, J, Bryant, J, Wolmark, N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: Updated findings from the Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001; 93:684. … 96.Tormey, DC, Gray, R, Falkson, HC. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen therapy beyond five years în patients with lymph node-positive breast cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1828. … 98.Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832. … 100.Miller, WR. Biological rationale for endocrine therapy în breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1 … 102.Ingle, JN, Krook, JE, Green, SJ, et al. Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen în premenopausal women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:178. … 104.Buchanan, RB, Blamey, RW, Durrant, KR, et al. A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy în premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:1326. … 106.Chia, SK, Speers, CH, D'yachkova, Y, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival în a population-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:973. … 108.Bruzzi, P, Del Mastro, L, Sormani, MP, et al. Objective response to chemotherapy as a potențial surrogate end point of survival în metastatic breast cancer patients. J Clin Oncol 2005; 23:5117. … 110.Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44. … 112.Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928. … 114.Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507. … 116.Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93. … 118.Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179. … 120.Perloff, M, Lesnick, GJ, Korzun, A, et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988; 6:261. … 122.Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983. … 124.Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44. … 126.Mouridsen, H, Chaudri-Ross, HA. Efficacy of first-line letrozole versus tamoxifen as a function of age în postmenopausal women with advanced breast cancer. Oncologist 2004; 9:497. … 128.Khan, SA, Stewart, AK, Morrow, M. Does aggressive local therapy improve survival în metastatic breast cancer?. Surgery 2002; 132:620. … 130.Babiera, GV, Rao, R, Feng, L, et al. Effect of primary tumor extirpation în breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol 2006; 13:776. … 132.Thurlimann, B, Robertson, JF, Nabholtz, JM, et al. Efficacy of tamoxifen following anastrozole ('Arimidex') compared with anastrozole following tamoxifen as first-line treatment for advanced breast cancer în postmenopausal women. Eur J Cancer 2003; 39:2310. … 134.Veronesi, U, Pizzocaro, G, Rossi, A. Oophorectomy for advanced carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1975; 141:569. … 136.Klijn, JG, Blamey, RW, Boccardo, F, et al. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone în premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19:343. … 138.Clark, GM, Osborne, CK, McGuire, WL. Correlations between estrogen receptor, progesterone receptor, and patient characteristics în human breast cancer. J Clin Oncol 1984; 2:1102. … 140.Nabholtz, JM, Buzdar, A, Pollak, M, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer în postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18:3758. … 142.Castelazo Rico, G, Molotla Xolalpa, D, Basavilvazo Rodriguez, MA, et al. [Survival of breast cancer patients treated with inhibitors of the aromatase vs tamoxifen]. Ginecol Obstet Mex 2004; 72:493. … 144.Paridaens, R, Therasse, P, Dirix, L, et al. First line hormonal treatment for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen în postmenopausal patients- a randomized phase III trial of the EORTC Breast Group (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:6a. … 146.Kornek, GV,Haider, K, Kwasny, W, et al. Treatment of advanced breast cancer with docetaxel and gemcitabine with and without human granulocyte colony-stimulating factor. Clin Cancer Res 2002; 8:1051. … 148.Baselga, J, Tripathy, D, Mendelsohn, J, et al. Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14:737. … 150.Pegram, MD, Lipton, A, Hayes, DF, et al. Phase II study of receptor-enhanced chemosensitivity using recombinant humanized anti-p185HER2/neu monoclonal antibody plus cisplatin în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J Clin Oncol 1998; 16:2659. … 152.Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obset Gynecol 1989;161:1178 … 154.Doll DC, Ringenberg S, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337 … 156.Glantz JC. reproductive toxicology of alkylating agents. Obstet Gynecol Surv 1994;49:709 … 158.Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standard protocol. J Clin Oncol. 1999;17:855 … 160.Saunders, CM, Baum, M. Breast cancer and pregnancy: a review. J R Soc Med 1993; 86:162. … 162.Kuerer, HM, Gwyn, K, Ames, FC, Theriault, RL. Conservative surgery and chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. Surgery 2002; 131:108. … 164.Annane, K, Bellocq, JP, Brettes, JP, Mathelin, C. Infiltrative breast cancer during pregnancy and conservative surgery. Fetal Diagn Ther 2005; 20:442. … 166.Greskovich, JF Jr, Macklis, RM. Radiation therapy în pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000; 27:633 … 168.Antypas, C, Sandilos, P, Kouvaris, J, et al. Fetal dose evaluation during breast cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:995. … 170.Miller, RW, Mulvihill, JJ. Small head size after atomic irradiation. Teratology 1976; 14:355. … 172.Ngu, SL, Duval, P, Collins, C. Foetal radiation dose în radiotherapy for breast cancer. Australas Radiol 1992; 36:321. … 174.Fenig, E, Mishaeli, M, Kalish, Y, Lishner, M. Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev 2001; 27:1. … 176.Mueller, BA, Simon, MS, Deapen, D, et al. Childbearing and survival after breast carcinoma în young women. Cancer 2003; 98:1131. … 178.Gupta, RK, Naran, S, Lallu, S, Fauck, R. Diagnostic value of needle aspiration cytology în the assessment of palpable axillary lymph nodes. A study of 336 cases. Acta Cytol 2003; 47:550. … 180.Haupt, HM, Rosen, PP, Kinne, DW. Breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. An analysis of specific histopathologic features. Am J Surg Pathol 1985; 9:165. … 182.Vilcoq, JR, Calle, R, Ferme, F, Veith, F. Conservative treatment of axillary adenopathy due to probable subclinical breast cancer. Arch Surg 1982; 117:1136 … 184.de Andrade, JM, Marana, HR, Sarmento Filho, JM, et al. Differential diagnosis of axillary masses. Tumori 1996; 82:596. … 186.Namba, N, Hiraki, A, Tabata, M, et al. Axillary metastasis as the first manifestation of occult breast cancer în a man: a case report. Anticancer Res 2002; 22:3611. … 188.Kolb, TM, Lichy, J, Newhouse, JH. Occult cancer în women with dense breasts: detection with screening US–diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207:191. … 190.Olson, JA Jr, Morris, EA, Van Zee, KJ, et al. Magnetic resonance imaging facilitates breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7:411. … 192.Obdeijn, IM, Brouwers-Kuyper, EM, Tilanus-Linthorst, MM, et al. MR imaging-guided sonography followed by fine-needle aspiration cytology în occult carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1079. … 194.Vlastos, G, Jean, ME, Mirza, AN, et al. Feasibility of breast preservation în the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases. Ann Surg Oncol 2001; 8:425. … 196.Campana, F, Fourquet, A, Ashby, MA, et al. Presentation of axillary lymphadenopathy without detectable breast primary (T0 N1b breast cancer): experience at Institut Curie. Radiother Oncol 1989; 15:321. … 198.Mai, KT, Yazdi, HM, Perkins, DG. Mammary Paget's disease: evidence of diverse origin of the disease with a subgroup of Paget's disease developing from the superficial portion of lactiferous duct and a discontinuous pattern of tumor spread. Pathol Int 1999; 49:956. … 200.Burke ET, Braeuning MP, McLelland R, Pisano ED, CooperLL. Paget disease of the breast: a pictorial essay. Radiographics 1998;18(6):1459-64 … 202.Carolyn M. Kaelin. – Paget's Disease. Disease o the Breast 2nd ed. edited by Jay R. Harris, Lippincott Williams amp;Wilkins Philadelphia 2000, chapter 42 – pag 677 … 204.Solin, LJ, Kurtz, J, Fourquet, A, et al. Fifteen year results of breast-conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma în situ of the breast. J Clin Oncol 1996; 14:754. … 206.Fourquet, A, Campana, F, Vielh, P, et al. Paget's disease of the nipple without detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:1463. … 208.Stockdale, AD, Brierley, JD, White, WF, et al. Radiotherapy for Paget's disease of the nipple: a conservative alternative. Lancet 1989; 2:664. … 210.Bijker, N, Rutgers, EJ, Duchateau, L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple. A prospective European Organizațion for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2001: 91:472. … 212.Perez, CA, Taylor, ME. Breast: stage Tis, T1, and T2 tumors. În: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed, Perez, CA, Brady, LW (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. p.1305. … +
Urmărire și monitorizareSaslow, D, Boetes, C, Burke, W, et al. American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57:75. … 2.Rojas, MP, Telaro, E, Russo, A, et al. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001768. … 4.Pandya, KJ, McFadden, ET, Kalish, LA, et al. A retrospective study of earliest indicators of recurrence în patients on Eastern Cooperative Oncology Group adjuvant chemotherapy trials for breast cancer. Cancer 1985; 55:202. … 6.Kauczor, HU, Voges, EM, Wieland-Schneider, C, et al. Value of routine abdominal and lymph node sonography în the follow-up of breast cancer patients. Eur J Radiol 1994; 18:104. … 8.Molina, R, Zanon, G, Filella, X, et al. Use of serial carcinoembryonic antigen and CA 15.3 assays în detecting relapses în breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1995; 36:41. … 10.Kokko, R, Holli, K, Hakama, M. Ca 15-3 în the follow-up of localised breast cancer: a prospective study. Eur J Cancer 2002; 38:1189. … 12.Chaudary, MA, Maisey, MN, Shaw, PJ, et al. Sequential bone scans and chest radiographs în the postoperative management of early breast cancer. Br J Surg 1983; 70:517. … 14.Isaacs, RJ, Ford, JM, Allan, SG, et al. Role of computed tomography în the staging of primary breast cancer. Br J Surg 1993; 80:1137. … +
Anexe +
Anexa 2AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002. Pp. 223-240. … 2.Woodward, WA, Strom, EA, Tucker, SL, et al. Changes în the 2003 american joint committee on cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 2003; 21:3244. … +
Anexa 3Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea: Cancerul mamar: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:16-26. … Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649. … Li, CI, Uribe, DJ, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005; 93:1046. … +
Anexa 4www.emedicine.com … … +
ANEXEGrade de recomandare și nivele ale dovezilor … 15.2.TabeleTabel I: Factori de risc histopatologici și clinici pentru recidiva locală sau evoluție la distanțăTabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N0Tabel V: Tratamentul hormonalTabel VII: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori pozitiviTabel IX: Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori pozitiviTabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonațiTabel XIII: Gradingul tumoralMedicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar și menționate în ghid … 15.1.Grade de recomandare și nivele ale dovezilor +
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare |
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. |
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. |
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. |
+
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare |
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). |
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). |
| Grad E |
+
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi |
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate. |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput. |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. |
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute. |
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân
| TUMORA PRIMARĂ (T) |
|
Tumora primară nu poate fi evaluată |
Fără evidența tumorii primare |
Carcinom în situ |
Tis (CDIS) |
|
Carcinom lobular în situ |
Tis (Paget) |
|
Notă: Boala Paget asociată cu tumoră este clasificată în funcție de dimensiunea tumorii |
|
|
Microinvazie > 0,l cm în cea mai mare dimensiune |
T1a |
|
Tumoră > 0,5 cm, dar nu > 1 cm în cea mai mare dimensiune |
T1c |
| T2 |
Tumoră > 2 cm, dar nu > 5 cm în cea mai mare dimensiune |
|
| T4 |
Tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la: (b) piele, respectînd însă numai descrierea care urmează |
T4a |
|
Edem (inclusiv pielea "de portocală') sau ulcerația pielii sau noduli de permeație limitați la nivelul aceluiași sân |
T4c |
|
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1(N) |
(ex. Extirpați anterior) |
|
| N1 |
Metastaze în ganglioni limfatici axilari ipsilaterali mobili |
|
|
Metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixați la alte structuri sau bloc adenopatic |
N2b |
| N3 |
Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali, sau în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali evidenți clinic* și în prezența metastazelor în ganglionii limfatici axilari evidenți clinic; sau metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără afectarea ganglionilor limfatici axilari sau mamari |
|
Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali și în ganglionii limfatici axilari |
N3b |
|
Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali |
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1 (pN)**) |
|
| pN(0) |
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, fără examinări adiționale pentru celule tumorale izolate* |
pN(O)(i-) |
|
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, IHC pozitiva, fără grupări IHC > 0,2 mm |
pN(O)(mol-) |
|
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, cercetări moleculare pozitive(RT-PCR) |
pN1mic |
| pN1 |
Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari și/sau în ganglioni mamari interni cu boală microscopică evidențiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic***) |
pN1a |
|
Metastaze în ganglionii mamari interni cu boală microscopică evidențiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic***) |
pN1c |
| PN2 |
Metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari, sau în ganglioni limfatici mamari interni evidenți clinic*) în absența metastazelor în ganglionii limfatici axilari |
pN2a |
|
Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni evidenți clinic*) în absența metastazelor în ganglionii limfatici axilari |
în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari cu metastaze microscopice în ganglionii mamari interni clinic negativi; sau în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali |
pN3a |
|
Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali evidenți clinic* în prezența unuia sau a mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; |
|
Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali |
| METASTAZE LA DISTANȚĂ (M) |
|
| M0 |
Fără metastaze la distanță |
|
Abrevieri: IHC, imunohistochimie; RT-PCR, reverse transcriptase polymerasechain reaction "Evidenți clinic": detectați prin investigații imagistice (excluzând limfoscintigrafia) sau examenul clinic. "'Celulele tumorale izolate sunt definite drept celule tumorale solitare sau celule mici grupate nu mai mari de 0.2 mm, de obicei detectate prin IHC sau metode metode moleculare dar care ar putea fi verificate prin colorație HE. "" "Fără evidență clinică": nedetectate prin studii imagistice (excluzând limfoscintigrafia) sau examen clinic pN3b, pentru a reflecta o răspândire tumorală crescută. Tabele +
Tabel I: Factori de risc histopatologici și clinici pentru recidiva locală sau evoluție la distanță |
Factori histologici de risc pentru recidiva la distanță |
– tumoră > 2cm |
– invazie vasculară |
– G 2/3 de malignitate |
– N+ |
– receptori hormonali negativi |
|
| – 4N+ |
| Factori clinici de risc pentru recidiva locală sau evoluție la distanță |
| – incertitudini asupra corectitudinii bilanțului inițial a examenului histopatologic sau calității intervenției |
+
Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N+ |
Nr. ganglioni invadați |
| – Scăzut |
CMF |
4-9 |
| – Ridicat |
Antracicline ≥ CMF |
+
Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N(0)
| Factor de risc |
Risc scăzut |
Risc intermediar |
Risc crescut |
| – Dimensiunea tumorii (cm) |
<1
|
| 1-2 |
>2 |
| – Receptori hormonali |
pozitivi |
pozitivi |
negativi |
| – Grad histologic |
1 |
1-2 |
2-3 |
| – Vârsta (ani) |
>50 |
35-50 |
<35
| |
+
Tabel IV: Indicațiile chimioterapiei pentru cazurile N(0) |
N(0), RE- |
PCT adjuvantă nu este recomandată: – T 0.6 – 1 cm, G1, fără alți factori histologici negativi |
– T <0.5 cmȚ boală microinvazivă |
| PCT adjuvantă se ia în considerare: |
| – T 0.6 – 1 cm, G2-3, factori histologici negativi(invazie – T 1 – 2.9 cm, tubular, coloid – T 1 – 2.9 cm, tubular, coloid |
+
Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă |
| Schemă/Compus |
Administrare |
Interval (zile) |
|
|
| – Ciclofosfamidum- CTX |
i.v. |
28 |
40 |
1+8 |
| – 5-Fluorouracilum-5FU |
i.v. |
28 redusă |
|
|
600 |
1 |
| – MTX |
i.v. |
21 |
600 |
1 |
| 3. Antracicline: FEC |
| – 5FU |
i.v. |
21 |
75-100 |
1 |
| – CTX |
i.v. |
21 |
|
60-100 |
1 |
| – CTX |
i.v. |
|
|
60-100 (75 |
1 |
| – CMF (1 sau 2) |
i.v. |
cicluri sau |
+
Tabel VI: Tratamentul hormonalaromatază |
* |
* |
* |
