GHID din 4 decembrie 2009

Notă …

Aprobată prin ORDINUL nr. 1.524 din 4 decembrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 din 9 februarie 2010. +
CuprinsIntroducere … 2.Metodologie de elaborare3.1.Principii … 3.3.Structură … 5.Diagnosticul leziunilor preinvazive5.1.1.Screeningul HPV … 5.1.3.Chiuretajul endocervical … 5.1.5.Conizația cervicală … … 5.2.Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin … … 6.Carcinomul în situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0 … 6.2.Stadiul IA1 … 6.2.2.Stadiul IB6.3.1.Stadiul IB2 … … 6.4.Stadiul IIA6.4.1.1.Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm … … 6.4.2.Stadiul III … 6.6.Stadiul IVA … 6.6.2.Situații particulare6.7.1.Cancerul de col uterin asociat sarcinii6.7.2.1.Stadiul IA1 … 6.7.2.3.Trimestrul II de sarcină … 6.7.2.5.Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă … 6.7.4.Cancer de col uterin cu complicații hemoragice … … … 7.Aspecte administrative … 9.Bibliografie … +
AnexeGrade de recomandare și nivele ale dovezilor … 14.2.Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin … 14.4.Stadializarea TNM a cancerului de col … 14.6.Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col … +
PrecizăriDeși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. +
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilorProfesor Dr. R. Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. V. Tica, președinteSocietatea de Obstetrică și Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. F. Stamatian, președinteCasa Națională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantCo-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu +
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiProfesor Dr. Bogdan MarinescuProfesor Dr. Nicolae Ghilezan +
AbrevieriACE antigen carcinoembrionarAGREE Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp; Evaluare)ASC-H atypical scuamous cells – High grade lesionsBP Babeș-Papanicolaoucm centimetriERAD Electrorezecție cu ansa diatermicăFIGO Federatia Internatională de Ginecologie și Obstetrică (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique / The International Federation of Gynecology and Obstetrics)Gy GrayHG-SIL High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad înalt)i.v. intravenosMDACC MD Anderson Cancer Centermm milimetriOMS Organizația Mondială a SănătățiiRTE radioterapie externăUNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)INTRODUCEREPe plan mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la femei. (1)În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) și a doua cauză de deces prin cancer la femei. (1)Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin și al precursorilor săi este virusul Papilloma uman-Human Papilloma Virus (HPV).Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecția HPV trebuie să aibă un caracter persistent.Principalii factori de prognostic sunt:– stadiul și volumul tumorii … – invazia ganglionară pelvină și para-aortică … – tipul histologic și gradul de malignitate … – invazia vasculară și limfatică … Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel național.Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare. … 2.Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adresează personalului de specialitate obstetricăginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de col uterin.Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.METODOLOGIE DE ELABORARE3.1.A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.PrincipiiGhidul clinic pe tema "Cancerul de col uterin" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. … 3.3. … … 4. … 5.Diagnosticul leziunilor preinvazive5.1.1. Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomandă medicului să indice pacientelor efectuarea examenului citologic Babeș-Papanicolaou (BP) de la vârsta de 18 ani până la vârsta de 65 ani. Argumentare Ia După 3 examinări citologice BP consecutive anuale normale, se recomandă medicului să indice ca examinările citologice BP să fie efectuate la un interval de 2-3 ani. Argumentare III Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP pentru pacientele care au în antecedente CIN II/III. Argumentare III Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP pentru pacientele care sunt imunodeprimate. Argumentare III Medicul trebuie să indice urmărirea bianuală prin examen citologic BP pentru pacientele HIV – pozitive, în primul an de la depistare și apoi anual. Argumentare IIb În cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie subtotală, medicul trebuie să indice examenul citologic BP anual. Argumentare III După 3 examinări citologice consecutive anuale normale, în cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie subtotală, se recomandă mediculului să indice ca examinările citologice BP să fie efectuate la interval de 2-3 ani. Argumentare III În cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie totală pentru afecțiuni benigne (leiomiom, hiperplazie endometrială), medicul trebuie să nu mai indice examenul citologic BP. Argumentare III În cazul pacientelor diagnosticate cu CIN II/III la care s-a practicat histerectomie totală medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP. Argumentare IV După vârsta de 65 ani, dacă mai multe examinări consecutive anuale sunt normale, medicul poate indica întreruperea screeningului de depistare a cancerului cervical prin examen citologic BP. Argumentare III Medicul trebuie să solicite ca descrierea citologică BP să specifice: – prezența sau absența anomaliilor celulare epiteliale – prezența sau absența unor microorganisme ce sugerează un potențial infecțios (Trichomonas, Candida, Actinomyces, Gardnerella vaginalis) Atitudinea terapeutică variază în funcție de tipul celulelor prezente pe frotiu, uneori rezultatul putând fi modificat prin prezența unei infecții sau de prezența sângelui. (9-11)

… 5.1.2. Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomandă medicului să indice pacientelor efectuarea screeningului HPV la intervale de 3 ani, de la vârsta de 25 ani până la vârsta de 65 ani. Argumentare IIIColposcopia

… 5.1.4. Dacă la examenul colposcopic nu se evidențiază modificări patologice și pacienta prezintă citologie BP anormală, medicul trebuie să practice chiuretajul endocervical. Argumentare IV Dacă la examenul colposcopic nu se vizualizează întreaga joncțiune scuamocilindrică, și pacienta prezintă citologie BP anormală, medicul trebuie să practice chiuretajul endocervical. Argumentare IIIERAD

… 5.1.6. B – nici chiuretajul endocervical nu evidențiază o leziune care să explice citologia BP anormală – Citologia exfoliativă evidențiază o leziune displazică persistentă (LG-SIL, ASCUS, ASC-H), dar colposcopia nu poate evidenția întreaga leziune – în orice leziune de tip ASC-H – biopsia cervicală evidențiază carcinom microinvaziv – citologic se suspectează adenocarcinom cervical în situ Conizația are acuratețe superioară chiuretajului endocervical în diagnosticarea leziunilor cervicale. Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluție sub forma unor leziuni precursoare, depistarea și tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv. (38, 39, 41-43)

… … 5.2. Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu parcurgerea următoarelor etape obligatorii, în diagnosticul cancerului cervical invaziv: – examen cu valvele – tușeu rectal Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin iar tușeul vaginal și cel rectal aduc informații despre invazia țesuturilor vecine. (44-46) Standard B Cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care ridică suspiciunea de carcinom invaziv. (37-49) >Opțiune B Deoarece există posibilitatea extensiei cervicale a unui evantual neoplasm de endometru ceea ce ar modifica planul terapeutic. (37)

… 5.3. Se recomandă medicului să indice ca examenul clinic, constând în examenul vaginal și rectal, să fi efectuat de către doi examinatori. Argumentare III Se recomandă medicului să indice ca pacientele candidate pentru radioterapie să fie examinate clinic de către un ginecolog și un radioterapeut. Argumentare Medicul poate solicita efectuarea examinării clinice a pacientei sub anestezie generală. Argumentare III Medicul trebuie să indice cistoscopia în stadiile IIB, III și IVA ca examinări complementare. Argumentare III Medicul poate solicita cistoscopia în stadiile IB și IIA cu tumoră voluminoasă (cu diametrul mai mare de 4 cm). Argumentare III Medicul poate solicita rectoscopia în prezenta simptomatologiei rectale indiferent de stadiul bolii. Argumentare III Medicul poate solicita rectoscopia în stadiul IVA. Argumentare III În cadrul evaluării preterapeutice a cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie să indice următoarele examinări de laborator: – hemoleucogramă – creatinină serică – transaminaze hepatice Argumentare În cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie să indice următoarele examinări imagistice: – radiografia pulmonară Argumentare III În cancerul invaziv al colului uterin medicul poate solicita tomografia computerizată cu substanță de contrast i.v. Argumentare III B – imagistica prin rezonanță magnetică – limfografia Aceste investigații nu sunt considerate standard în evaluarea preterapeutică a cancerului invaziv al colului uterin, neavând acuratețe în depistarea adenopatiilor și nu trebuie recomandate ca investigații de rutină. (49, 50) Standard B Stadializarea FIGO are avantajul unei largi răspândiri și întrebuințări. (44, 46) Opțiune B Această stadializare permite evaluarea mai precisă a extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale în Std. II (1/3 medială sau 2/3 mediale) și invazia uni- sau bilaterală a parametrului în Std. III. (44, 46, 47) Standard B Excesul terapuetic este dăunător. Supratratamentul nu este întotdeauna folositor, generând mai ales complicații. (45) Standard B Confirmarea biopsică este necesară pentru includerea pacientelor în stadiul IV și adaptarea strategiei terapautice. (46-48) >Standard B Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare și îngroșarea mucoasei rectale pot avea și alte cauze decât invazia neoplazică. (46-48) Standard B Exceptând cazurile de hidronefroză/rinichi nefuncțional de cauză cunoscută, acestea trebuie interpretate ca o extensie a tumorii cervicale la peretele pelvin și incluse în stadiul IIIB. (46, 47)

… … 6.Carcinomul în situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

… 6.2.Stadiul IA1

… 6.7.2.5. În std IA1 medicului i se recomandă practicarea unei conizații cervicale la 6 săptămâni: – după nașterea naturală (la termen) – după operația cezariană (impusă de condiții obstetricale) Diagnosticul de cancer per se nu este o indicație de operație cezariană. În postpartumul tardiv, când uterul a involuat și riscul de hemoragie este mult redus, se va face conizația. Aceasta va fi diagnostică, iar dacă marginile rezecției sunt negative, poate avea și valoare terapeutică în cazul unei leziuni IA1. (73, 74, 77-82) Standard B Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal cât și pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului și a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. Se va aplica același tratament corespunzător stadiului ca și în cazul pacientelor negravide. (73, 79, 84) Standard B Se va aplica același tratament corespunzător stadiului ca și în cazul pacientelor negravide. (73, 79, 84, 89, 90) >Standard B Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal (prematuritate) cât și pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului și a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. (94-99)

… … 6.7.3. În cazul în care examenul histopatologic definitiv al piesei de histerectomie arată doar un carcinom în stadiul 0 sau IA1, medicul trebuie să nu indice terapie adjuvantă. Argumentare III În cazul unei leziuni invazive medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (radioterapie externă + chimioterapie concomitentă ± brahiterapie). Argumentare IIICancer de col uterin recidivat sau metastazat

… 6.7.5. În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie să indice radioterapia ca primă intenție de tratament. Argumentare IIb În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie să controleze sângerarea prin meșaj, ligatura extraperitoneală a arterelor hipogastrice sau embolizari selective a vaselor interesate. Argumentare IIbURMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

… 8. Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul cancerului de col uterin, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Standard E Medicul poate îndruma pre sau post-tratament către consiliere psihologică pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin, în cadrul spitalului sau extern. Standard E Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân trebuie să aibă un laborator anatomo – patologic funcțional >Standard E – examinarea la parafină a piesei tumorale și a ganglionilor >Standard E Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de col trebuie să aibă posibilități financiare pentru spitalizare mai îndelungată.

… 9.BIBLIOGRAFIE +
IntroducereCentrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală: Registrul Național de Cancer, MS, București. … 2.Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-15 … +
Evaluare și diagnosticACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening în adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:885. … 2.Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening în adolescents–at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642. … 4.Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical cancer în the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:644. … 6.Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of Technology Assessment, Washington, DC 1989. … 8.Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342. … 10.Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219. … 12.Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406 … 14.Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant 2004; 23:894. … 16.Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377. … 18.Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76. … 20.Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade squamous intraepithelial lesion în HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004; 190:1413. … 22.Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29. … 24.Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349:1501. … 26.Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335:1559. … 28.Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear testing în post-hysterectomy patients with benign uterine condițions: when is it indicated?. J Am … 30.Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93. … 32.Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:58. … 34.EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention – The Reality of HPV Vaccines SS6-2,SS6-3,SS6-5:45-46. … 36.Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264. … 38.Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion în pregnant women. Cancer 2006; 108:282. … 40.Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287:2120. … 42.International Federation of Gynecology and Oncology: Staging announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 319. … 44.Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209. … 46.ACOG practice buletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79. … 48.Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging în staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59. … +
ConduităPaterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182. … 2.Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214. … 4.Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-15 … 6.McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potențial of carcinoma în situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451. … 8.Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318. … 10.Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855. … 12.Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121. … 14.Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease în women with microinvasive squamous cancer în a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759. … 16.Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005). … 18.Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74:165-169. … 20.Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992;70:648-655. … 22.Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between convențional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834. … 24.Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491. … 26.Burnett, AF, Roman, LD, O'Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility în early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419. … 28.Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807. … 30.Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1. … 32.Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation în Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:169. … 34.Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping în stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106. … 36.Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33. … 38.Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:535. … 40.Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535. … 42.Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43. … 44.Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy în carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817. … 46.Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery în high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606. … 48.Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43. … 50.Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery în stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703. … 52.Eiffel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome în patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113. … 54.Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343. … 56.Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855. … 58.Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively în the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451. … 60.Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081. … 62.Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim's hysterectomy after neoadjuvant carboplatinbased chemotherapy în patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575. … 64.Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 2003; 21:211. … 66.Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998; 69:243. … 68.McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coli Radiol) 1997; 9:150. … 70.van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022. … 72.Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294. … 74.Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage în pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315. … 76.Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay în treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185. … 78.Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855. … 80.Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052. … 82.Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer în pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375. … 84.Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the cervix complicating pregnancy: recurrence în episiotomy after vaginal delivery. Obstet Gynecol 1989; 73:850. … 86.Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832. … 88.Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the treatment of locally advanced cervical carcinoma în pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma în pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529. … 90.van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022. … 92.Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226. … 94.Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67. … 96.American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002. … 98.Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252. … 100.van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence în cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354. … 102.Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150. … 104.Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novak's Gynecology 2002;31 … +
Urmărire și monitorizareNațional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006). … 2.Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eiffel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187. … 4.Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma antigen level monitoring în invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 84:4. … 6.Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen în follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960. … 8.Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC) antigen în the follow-up after radiotherapy în patients with cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113. … +
AnexeSolomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114. … Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209. … AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. … AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. … Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207. … Cisplatin: Drug information Copyright 1978-2006 Lexi-Comp, Inc. … … +
ANEXEGrade de recomandare și nivele ale dovezilor … 14.2.Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin … 14.4.Stadializarea TNM a cancerului de col … 14.6.Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col … 14.1.Grade de recomandare și nivele ale dovezilor +
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie ur- mate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au for- ța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei condu- ite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posi- bile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot con- tribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

+
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

+
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate. Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput. Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără ran- domizare, bine conceput. Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine con- ceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

*) New Bethesda 2001 Classification SystemASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad ridicat) … 14.3.Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul coluluiIA1: invazie stromală <3 mm în profunzime și < 7 suprafațăStadiu IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St IAIB2: leziune cu dimensiune > 4 cmIIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.Stadiu III: tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional.IIIB: extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncționalIVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului) … 14.4.Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul coluluiIA1: invazie stromală <3 mm în profunzime și < 7 suprafațăIB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St. IAIB2: leziune cu dimensiunea > 4 cmIIA: tumora infiltrează cele 2/3 superioare ale vaginului sau porțiunea medială a parametruluiStadiu IIIIIIB: infiltrarea ambelor parametre până la peretele pelvin sau a unui parametru până la perete și a treimii inferioare a vaginuluiIVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului) … 14.5.T1: Carcinom limitat strict la nivelul coluluiT1a1: invazie stromală <3 mm în profunzime și < 7 suprafațăT1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se notează "occ"T2a: Fără invazie parametrialăT3: Tumora extinsă până la peretele pelvin. La tușeul rectal nu există spațiu liber între tumoră și peretele pelvin. Tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional, cu excepția celor cunoscute a avea altă cauzăT3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncționalT4a: Invazia organelor vecine● Ganglioni limfatici (N)Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluațiN1: Invazia ganglionilor limfatici regionaliM1: Metastaze la distanță prezente.Evaluarea chirurgicală a extinderii regionaleCategoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.Tot aici sunt precizate categoriile:N1a: metastaze în 1-2 ganglioni limfatici situați sub artera iliacă comunăN1c: metastaze în oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune … 14.6.Reprezintă 80-90% din cancerele de col uterin.Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col

… ––-

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește