Informatii Document
Emitent: MINISTERUL SANATATII
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 233 bis din 21 martie 2005
Actiuni Suferite
Actiuni Induse
Refera pe
Referit de
| Nu exista actiuni suferite de acest act | |
| Nu exista actiuni induse de acest act | |
| Acte referite de acest act: | |
| Nu exista acte care fac referire la acest act | |
Notă …
Aprobate prin ORDINUL nr. 1.718 din 23 decembrie 2004, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 233 din 21 martie 2005.A)Durata tratamentului și doza de dializă1.<!–>Hemodializaa.–>Cel puțin 4 ore x 3 ședințe dializa/săptămână (5 ore x 3 la anurici); … b.<!–>Fără reutilizare a dializoarelor; … c.–><25% din bolnavi cu episoade repetate de hipotensiune intradializă; … d.<!–>Evaluare lunară, documentată, a dozei de dializă (vezi Ghidul de bună practică a dializei*1).–>*1) Până în momentul elaborării și aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociația Renală Europeană (European Renal Association) și publicat pe website-ul acestei organizații (www.era-edta.org).<!–> … e.–>Valori de referință:– Kt/V realizat (compartiment unic, volum variabil) > 1.3; … – URR > 70%. … … … 2.<!–>Dializa peritoneală continuă ambulatoriea.–>Cel puțin 4 schimburi/zi în dializa peritoneală continuă ambulatorie; … b.<!–>Evaluare lunară, documentată, a dozei de dializă (vezi Ghidul de bună practică a dializei1). … c.–>Valori de referință:– KT uree/V >= 1.9; … – Clearance total săptămânal al creatininei >= 60 L/săptămână. … … … … B)<!–>Biocompatibilitateaa.–>Nu vor fi utilizate dializoare:– cu membrane de celuloză ne-esterificată; … – sterilizate cu etilendioxid; … … b.<!–>≥ 33% din ședințe cu dializoare cu eficiență înaltă (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamidă, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfonă, polietersulfonă, triacetat de celuloză); … c.–>toți bolnavii cu durata mai mare de 3.5 ani a tratamentului trebuie să fie tratați cu dializoare cu eficiență înaltă (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamidă, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfonă, polietersulfonă, triacetat de celuloză); … d.<!–>dializant cu bicarbonat la > 80% din ședințele de hemodializă. … … C)–>Anemiaa.<!–>Evaluare cel puțin lunară, documentată (vezi Ghidul de bună practică a dializei)*1)–>*1) Până în momentul elaborării și aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociația Renală Europeană (European Renal Association) și publicat pe website-ul acestei organizații (www.era-edta.org).<!–> … b.–>Valori de referință predializă:– Hb ≥ 10.5 g/d6 la cel puțin 80% din bolnavii tratați în unitate; … – Ht ≥ 32% la cel puțin 80% din bolnavii tratați în unitate. … … … D)<!–>Tulburarile metabolismului fosfo-calcic și acido-bazica.–>Evaluare bilunară, documentată (vezi Ghidul de bună practică a dializei)*1)––––<!–>*1) Până în momentul elaborării și aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociația Renală Europeană (European Renal Association) și publicat pe website-ul acestei organizații (www.era-edta.org).–> … b.<!–>Valori de referință înainte de ședința de dializă:– bicarbonat seric (echilibrat) ≥ 20 mEq/L la cel puțin 80% din bolnavii tratați în unitate; … – fosfatemie <5.5 mg/dl la cel puțin 50% din bolnavi tratați în centru; … – produs fosfo-calcic <55 la cel puțin 50% dintre bolnavii tratați în centru. … … … E)–>Starea de nutrițiea.<!–>Evaluare trimestrială, documentată (vezi Ghidul de bună practică a dializei)*1)–>*1) Până în momentul elaborării și aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociația Renală Europeană (European Renal Association) și publicat pe website-ul acestei organizații (www.era-edta.org).<!–> … b.–>Valori de referință:– SGA: scor A la cel puțin 70% din bolnavii tratați în unitate; … – Indicele de masă corporală IMC > 20 la cel puțin 70% din bolnavii tratați în unitate; … – Albumina serică ≥ 4 g/dL la cel puțin 60% din bolnavii tratați în unitate. … … … F)<!–>MorbiditateEvaluare anuală. Valori de referință:1.–>Hemodializa– Morbiditate necesitând spitalizare (medie a bolnavilor dializați în unitate) <14 zile spitalizare bolnav an; … – Mortalitate medie (număr decese x 100/număr mediu bolnavi aflați în evidență) <20%. … … 2.<!–>Dializa peritoneală– infecții ale orificiului de ieșire: <1 episod bolnav – an; … – peritonite: <1 episod 18 bolnavi – luni; … – morbiditate necesitând spitalizare (medie a bolnavilor dializați în unitate) <21 zile spitalizare bolnav an; … – mortalitate medie (număr decese x 100/număr mediu bolnavi aflați în evidență) <20% … … –> … G)<!–>Investigații minime obligatorii pentru bolnavii dializați stabili (după primele 3 luni de tratament) …
| Investigația/examenul Interval –>(zile) <!–>────────────────────────────── –>1. Hb 30<!–> |
Investigația/examenul Interval –>(zile) <!–>───────────────────────────────────–>27. Uree (mg/dL) 30<!–> |
| 2. Ht 30–> |
28. Creatinină (mg/dL) 30<!–> |
| 3. Nr hematii (mil.) 30 –> |
29. Examen de urină 30<!–> |
| 4. Reticulocite (%) 30 –> |
30. Volum/24 h 30<!–> |
| 5. Leucocite (mii) 30 –> |
31. Proteinurie (g/L) 30<!–> |
| 6. Trombocite (mii) 90 –> |
32. Uree (g/L) 30<!–> |
| 7. Timp sangerare (min) 90 –> |
33. Creatinină (g/L) 30<!–> |
| 8. Timp Howell (sec) 30 –> |
34. URR (HD) 30<!–> |
| 9. Timp Quick (sec) 30 –> |
35. Kt/V rinichi nativ 30<!–> |
| 10. Proteine serice (g/dL) 90 –> |
36. Kt/V HD/DP 30<!–> |
| 11. Electroforeza proteinelor serice 90 –> |
37. Kt/V total 30<!–> |
| 12. Fibrinogen (mg/dL) 90 –> |
38. Ag. HBS la admiterea în unitate, apoi la 180 zile (numai la cei seronegativi sau vaccinați fără titru protector)<!–> |
| 13. TGP (UI) 30 –> |
39. Ac anti-HBs la admiterea în unitate, apoi anual dacă pacientul a fost vaccinat<!–> |
| 14. TGO (UI) 30 –> |
40. Ac anti-VHC la admiterea în unitate, apoi la 180 zile<!–> |
| 15. Fosfataza alcalină (UI) 90 –> |
41. Ac-anti-HIV la admiterea în unitate și la 360 zile numai la cei seronegativi<!–> |
| 16. Sodiu (mEq/L) 30–> |
42. Proteina C reactivă 90<!–> |
| 17. Potasiu (mEq/L) 30–> |
43. PTH (pg/mL sau pmol/L) 360<!–> |
| 18. Calciu (mEq/L) 30–> |
44. înălțime (cm) 360<!–> |
| 19. Fosfor (mg/dL) 30 –> |
45. Greutate (kg) 30<!–> |
| 20. RA/Bicarbonat (mEq/L) 30 –> |
46. SGA 90<!–> |
| 21. Fier seric (mcg/dL) 90–> |
47. Exsudat nazal 180<!–> |
| 22. Feritină (ng/mL) 90–> |
48. Exsudat faringian 180<!–> |
| 23. Glicemie (mg/dL) 90–> |
49. EKG 180<!–> |
| 24. Colesterol (mg/dL) 180 –> |
50. Rx cord-pulmon 360<!–> |
| 25. Lipide (mg/dL) 180 –> |
51. Radiografii schelet osos 360<!–> |
| 26. Trigliceride (mg/dL) 180 –> |
52. Rx gastro-intestinal (endoscopie) 360<!–> |
|
53. Ecografic (cord, carotide, rinichi) 360–> |
(la 29-08-2019,
Primul tabel de la Litera G) a fost modificat de Punctul 4, Articolul I din ORDINUL nr. 1.315 din 28 august 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 712 din 29 august 2019
)
| Județ [][] Localitate ……………………….. Spitalul ……………………….. [][][][][][] <!–>Secția …………………………… [][][][][] –><!–> |
Număr înregistrare ……………….. SZ [][][][]–>CNP ……………….. [][][][][][][][][][][][][]<!–>Întocmit de …………………………………–>(parafa medicului) <!–> |
2.–>FIȘA PENTRU SPITALIZARE DE ZI …
Numele ………………………………… Prenumele ……………………………… Sexul M/F[]<!–>┌──────────────────────────────────────────────────┐–>Data nașterii: zi [][] luna [][] an [][], │Data completării: ora [][].[][]; │<!–>Vârsta [][] │ zi [][]; luna [][]; an [][][][]│–>Domiciliul legal: județul [][] Localitatea …….. │Grup sangvin Rh │<!–>Sector [][]; Mediu U/R []; │Alergic la: ………………………………..│–>Str. ………………. Nr. …. │Ag HBs +/- Ac antiHB +/- Ac antiVHC +/- │<!–>Reședința: județul [][]; Localitatea ………….. │Ac antiHIV +/ Ac antiCMV +/ │–>Sector []; Mediu U/R [] │Nr. din lista de așteptare: [][][]; │<!–>Str. …………………….. Nr. …. │Nr. din Registrul bolnavilor dializați: [][][] │–>Telefon: …………… Stare civilă …………. └──────────────────────────────────────────────────┘<!–>Ocupația ……………………….. Loc de muncă ……………………………………………..–>C.I./B.I. seria [][]; Nr. [][][][][][]; Statut pacient: Asigurat CNAS []; Neasigurat CNAS [];<!–>Număr carnet asigurat [][][][][][][][]; Casa de asigurare județeana [][]; Transporturi [];–>CASAOPSNAJ [][]; Talon pensie [][][][][][][]<!–>Nr. carnet pentru bolnavii incluși în programele de sănătate ……………………… [][][][][][][][]–>┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐<!–>│Diagnostic principal (boala renala primara) ………………………………………….. [][][][]│–>│…………………………………………………………………………………. [][][][]│<!–>│Alte informații privitoare │–>│la boala renala primara: data debutului ………… Data diagnosticului ……………. PBR: Da/Nu│<!–>│Dispensarizare: Da/Nu Data luării în evidenta ………… │–>└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘<!–>Diagnostice secundare (complicații/comorbiditati): ……………………………………… [][][][]–>1. ………………………………………………………………………………… [][][][]<!–>2. ………………………………………………………………………………… [][][][]–>3. ………………………………………………………………………………… [][][][]<!–>4. ………………………………………………………………………………… [][][][]–>5. ………………………………………………………………………………… [][][][]<!–>6. ………………………………………………………………………………… [][][][]–>7. ………………………………………………………………………………… [][][][]<!–>8. ………………………………………………………………………………… [][][][]–>Semnătura și parafa medicului curant Semnătura și parafa medicului șef de secție<!–>………………………….. ………………………………–>Evaluarea inițială a bolnavului cu insuficienta renala<!–>┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐–>│Transferat: Da/Nu Unitatea de proveniență Județ [][] Localitate …………………………………│<!–>│ Spitalul ……………….. [][][][][][] Secție ………………………… [][][][][]│–>└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘<!–>┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐–>│1. Situație familială (Persoane care ar putea ajuta bolnavul la efectuarea schimbului/tratamentului) ..│<!–>│ ……………………………………………………………………………………….│–>│2. Condiții de viața la domiciliu: Camera pentru tratament: Da/Nu; Apa curenta: Da/Nu; │<!–>│ Spațiu pentru depozitarea materialelor: Da/Nu │–>│ Evaluator (Medic/Asistent medical) ……………………….. Data evaluării ………………..│<!–>└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘–>┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐<!–>│Starea clinica1) …………………………………………………………………………..│–>│………………………………………………………………………………………….│<!–>│Deficiente neuro-psiho-motorii D/N Deficiente vizuale D/N │–>│Patologie asociata care contraindica HD/DP/TR1) D/N Detalii …………………………………..│<!–>│………………………………………………………………………………………….│–>│Cale de abord vascular [fără] [cateter – cateter tunelizat – fistula cu vase native – proteza │<!–>│vasculara – altele] Cale de abord peritoneal [fără] [cateter peritoneal] │–>│Înălțime: ……. Greutate ……. PA …. Trat. anti-hipertensiv: Da/Nu SGA ….. Diureza ………│<!–>│Evaluator (Medic) …………………………………….. Data evaluării ……………………│–>└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘<!–>Date paraclinice–>┌────────────────┬─────┬─────────────────┬─────┬───────────────────┬─────┬────────────────────────┬─────┐<!–>│Hb (g/dL) │ │Na (mEq/L) │ │Fosfataza alcalină │ │Uree urinara (g/L) │ │–>├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤<!–>│Ht (%) │ │K (mEq/L) │ │Glicemie (mg/dL) │ │Creatinina urinara (g/L)│ │–>├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤<!–>│Leucocite (/mmc)│ │Ca (mEq/L) │ │Colesterol (mg/dL) │ │Clearance uree (mL/min) │ │–>├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤<!–>│Trombocite │ │Fosfat (mg/dL) │ │HDL Colesterol │ │Clearance creatinina │ │–>│ │ │ │ │(mg/dL) │ │(mL/min) │ │<!–>├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤–>│Timp Howell │ │Proteine serice │ │Lipemie (mg/dL) │ │Filtrat glomerular │ │<!–>│ │ │(g/dL) │ │ │ │(mL/min) │ │–>├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤<!–>│Tmp Quick │ │Serine (g/dL) │ │Trigliceride │ │Kt/V rinichi │ │–>│ │ │ │ │(mg/dL) │ │nativ/săptămâna │ │<!–>├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤–>│HCO3- (mEq/L) │ │TGO │ │Uree serica (mg/dL)│ │Anticorpi citotoxici │ │<!–>├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤–>│ │ │TGP │ │Creatinina serica │ │Antigene │ │<!–>│ │ │ │ │(mg/dL) │ │histocompatibilitate │ │–>└────────────────┴─────┴─────────────────┴─────┴───────────────────┴─────┴────────────────────────┴─────┘<!–>┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐–>│EKG ………………………………………………………………………………………│<!–>│ ………………………………………………………………………………………│–>│Rx cord-pulmon …………………………………………………………………………….│<!–>│ ………………………………………………………………………………………│–>│Ecografie (cord, carotide, rinichi, ficat) ……………………………………………………│<!–>│ ………………………………………………………………………………………│–>└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘<!–>┌───────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────────────┐–>│Comisia medicală aproba/respinge includerea în program │ │BOLNAVI IN PROGRAM DE DIALIZA/TRANSPLANT │<!–>│de: │ │Luat în evidenta la data de ……………..│–>│monitorizare/hemodializa/dializa peritoneala/transplant│ │Medicul care inițiază dializa (conduce │<!–>│de, la data de ………………………………….│ │tratamentul) …………………………..│–>│……………………………………………….│ │Asistent șef Unitate ……………………│<!–>│Motivatie ………………………………………│ │Secretariat unitate …………………….│–>│……………………………………………….│ └─────────────────────────────────────────────┘<!–>│Medic șef Secție Nefrologie/Medicală/Pediatrie ……..│ 1) Se vor analiza în funcție de–>│Medic șef (coordonator) Unitate Dializa/Transplant ….│ indicațiile/contraindicatiile hemodializei<!–>│Medic șef Secție Anestezie Terapie Intensiva ……….│ (dializei peritoneale/transplantului renal)–>│Medic curant ……………………………………│ (Regulamentul unităților de dializa).<!–>└───────────────────────────────────────────────────────┘–>Investigații și proceduri<!–>Data începerii procedurilor: ora [][].[][]; zi [][]; luna [][]; an [][][][]–>Data terminării procedurilor: ora [][].[][]; zi [][]; luna [][]; an [][][][]<!–>┌────┬───────┬──────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────────────────┐–>│Nr. │ Data │ Denumire investigatie/procedura │ Cod │ Medicamente administrate │<!–>│crt.│ │ │ │ │–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤–>├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤<!–>└────┴───────┴──────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────────────────┘–>┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐<!–>│Încheierea monitorizarii/tratamentului prin dializa/transplant renal │–>│Epicriza │<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│Recomandări ………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>│…………………………………………………………………………………│–>│…………………………………………………………………………………│<!–>└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘–>┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐<!–>│Data închiderii fisei zi [][]; luna [][]; an [][][][] │–>│Motivatia întreruperii: (1) vindecat; (2) la cerere; (3) recomandarea medicului curant; │<!–>│(4) transfer la alta unitate; (5) deces; (6) alte cauze. │–>│ │<!–>│ │–>│ Semnătura și parafa medicului curant Semnătura și parafa medicului șef de secție │<!–>│ …………………………. …………………………. │–>└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘<!–>–>3)<!–>Fișa sintetică de monitorizare a bolnavului cu insuficiență renală Anul …..
| Numele ……………………… Prenumele ………………………….. –><!–>CNP [][][][][][][][][][][][][] –>Nr. carnet (pentru bolnavii incluși în programele de sănătate) [][][][][][] <!–>–>Număr înregistrare a Fisei de spitalizare de zi SZ [][][][] Întocmit de ………………..<!–>…………. (parafa medicului)–> |
| Data <!–> |
Cod–> |
Ian<!–> |
Febr–> |
Mart<!–> |
April–> |
Mai<!–> |
Iun–> |
Iul<!–> |
Aug–> |
Sept<!–> |
Oct–> |
Nov<!–> |
Dec–> |
| Hb1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ht1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Nr hematii (mil.)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Reticulocite (%)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Leucocite (mii)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Trombocite (mii)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Proteine serice (g/dL)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Electroforeza proteine serice2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Alb/glob (%)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Albumina (g/dL)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Alpha 1 (%)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Alpha 2 (%)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Beta (%)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Gamma (%)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Fibrinogen (mg/dL)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| TGP (UI)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| TGO (UI)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Fosfataza alcalină (UI)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Sodiu (mEq/L)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Potasiu (mEq/L)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Calciu (mEq/L)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Fosfor (mg/dL)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Clor (mEq/L)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Magneziu (mEq/L)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| RA/Bicarbonat (mEq/L)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Fier seric (mcg/dL)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Feritina (ng/mL)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Glicemie (mg/dL)2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Colesterol (mg/dL)3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Lipide (mg/dL)3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Trigliceride (mg/dL)3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Uree serica (mg/dL)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Creatinina serica (mg/dL)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Acid uric (mg/dL)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Diureza (mL/24 ore) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Densitate (osmolaritate urinara) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Proteinurie (g/24 ore) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Proteinurie (mg/g creatinina) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Creatinina urinara (g/24 ore) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Uree urinara (g/24 ore) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Clearance uree (mL/min) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Clearance creatinina (mL/min) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Hematii urina (pe mmc) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Leucocite urina (pe mmc) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Cilindri urina (pe mmc) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Filtrat glomerular (mL/min)2,5) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| URR (HD)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Kt/V rinichi nativ2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Kt/V HD/DP2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Kt/V total2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ag HBS3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ac anti-HB3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ac anti-HC3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ac anti HIV3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ac anti CMV3) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ac citotoxici2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ag histocompatibilitate2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Proteina C reactiva2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Timp Howell (sec)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Timp Quick (sec)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| PTH (pg/mL sau pmol/L)4) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Înălțime (cm)4) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Greutate (kg)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| SGA2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| UF medie (pe ședința – HD; <!–>pe zi DP)1) –> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
| Dializor (tip)1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
–––<!–>1) lunar; 2) trimestrial; 3) semestrial; 4) anual–>5) determinat direct (prin media aritmetică a clearance-urilor ureei și creatininei) sau<!–>estimat (prin formula MDRD).–>
| Exsudat nazal (trimestrial) – bolnavi dializați <!–>–>1. ………………………………………………………………………………<!–>–>2. ………………………………………………………………………………<!–>–>3. ………………………………………………………………………………<!–>–>4. ………………………………………………………………………………<!–>–>Exsudat faringian (trimestrial) – bolnavi dializați <!–>–>1. ………………………………………………………………………………<!–>–>2. ………………………………………………………………………………<!–>–>3. ………………………………………………………………………………<!–>–>4. ………………………………………………………………………………<!–> |
| Electrocardiograma (trimestrial) –>1. ………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>2. ………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>3. ………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>4. ………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>Radiografie cord pulmon (anual) <!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>Radiografii osoase (mâini, clavicule, sold, coloana vertebrala) (anual) –>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–> |
| Ecografie (cord, carotide, ficat, rinichi) (anual) –>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–> |
| Alte explorări <!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–> |
| Concluziile examenului de bilanț (lunar, trimestrial, semestrial, anual) <!–>Diagnostic –>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>Indicații terapeutice <!–>Dieta –>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>Tratament medicamentos <!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>Program de dializa <!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–>………………………………………………………………………………<!–>………………………………………………………………………………–><!–>Semnătura și parafa medicului curant –>………………………….. <!–> |
Aprecierea globală subiectivă a stării de nutriție (SGA)
| (A) Anamneza –>1. Modificări în greutate (în ultimele 6 luni) <!–> |
| 0 –>Fără modificări <!–>sau scăderea –>greutății <0,5 kg<!–> |
1 –>Scădere în <!–>greutate minoră –>(între 0,5-1 kg) <!–> |
2 –>Scădere <5% în <!–>greutate –> |
3 <!–>Scădere > 5% –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
| 2. Modificări în aportul alimentar <!–> |
| 0 –>Fără modificări <!–> |
1 –>Aport alimente <!–>solide suboptim –> |
2 <!–>Scădere globală –>moderată a <!–>aportului, până –>la dieta <!–>lichidiană totală–> |
3 <!–>Dieta lichidiană –>hipocalorică până<!–>la înfometare –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
| 3. Simptome gastro-intestinale <!–> |
| 0 –>Fără simptome <!–> |
1 –>Grețuri <!–> |
2 –>Vărsături sau <!–>simptome –>gastrointestinale<!–>moderate –> |
3 <!–>Diaree sau –>vărsături <!–>frecvente sau –>anorexie severă <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
| 4. Capacitate funcțională (legată de statusul nutrițional) –> |
| 0 <!–>Bună –> |
1 <!–>Dificultate la –>mers <!–> |
2 –>Dificultate la <!–>activități minore–>(mersul la baie) <!–> |
3 –>Imobilizare <!–>la pat –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
| 5. Comorbiditatea*) <!–> |
| 0 –>Ani dializă <1 <!–>Fără comorbidități–> |
1 <!–>Ani dializă 1-4 –>sau Comorbidități <!–>ușoare (fără –>comorbiditatile <!–>majore) –> |
2 <!–>Ani dializă > 4 –>ani sau <!–>Comorbidități –>moderate (o <!–>comorbiditate –>majoră) <!–> |
3 –>Comorbidități <!–>severe (două sau –>mai multe majore)<!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
| (B) Examen fizic –>6. Scăderea depozitelor de grăsime sau pierderea grăsimii subcutanate (ochi, triceps, biceps,<!–>piept) –> |
| 0 <!–>Fără modificări –> |
1 <!–>Minimă –> |
2 <!–>Moderată –> |
3 <!–>Severă –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
| 7. Semne de hipotrofie musculară (tâmplă, claviculă, scapulă, coaste, genunchi, interosoși) <!–> |
| 0 –>Fără modificări <!–> |
1 –>Minime <!–> |
2 –>Moderate <!–> |
3 –>Severe <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
| (C) Indicele de masă corporală (IMC = G/H2) –> |
| 0 <!–>8.IMC > 20 kg/mp –> |
1 <!–>IMC 18-19.9 kg/mp –> |
2 <!–>IMC 16-17.9 kg/mp–> |
3 <!–>IMC <16 kg mp –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
| (D) Parametrii de laborator <!–>9. Albumina serică –> |
| 0 <!–>Albumina > 4 g/dl –> |
1 <!–>Albumina –>3.5-3.9 g/dl <!–> |
2 –>Albumina <!–>3-3.4 g/dl –> |
3 <!–>Albumina <3 g dl–> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
| SCOR TOTAL = SUMA CELOR 9 COMPONENTE (0-27) <!–>Scor = 0 = nutriție optimă; Scor = 27 = malnutritie severă –> |
[] <!–> |
[] –> |
[] <!–> |
[] –> |
––––––-<!–>*) Comorbiditati majore = ICC clasa III sau IV; SIDA boala; boala–>coronariană severă; BPOC moderat au sever; sechele neurologice severe;<!–>neoplasma metastazat sau chemoterapie recentă.–><!–> … 4)–>PROTOCOLUL ȘEDINȚEI DE HEMODIALIZĂ
| Unitatea <!–> |
Greutate (kg] –> |
PRESCRIPȚIE <!–> |
Dializant –> |
Dializor <!–> |
| Data –> |
Fișa SZ [][][][]<!–> |
– uscata –> |
Durata ședinței <!–> |
– bicarbonat/acetat–> |
Anticoagulare <!–> |
| Ședința dializa nr. –><!–> |
– câștig ponderal –>interdialitic <!–> |
Pompa sânge: –><!–> |
– conductivitate: –><!–> |
– tip –><!–> |
| Nume –> |
– intrare HD <!–> |
– ieșire HD –> |
– simpla/dubla <!–> |
– debit: –> |
– medicament <!–> |
| Prenume –> |
– propusă <!–> |
– debit –> |
– delta bicarbonat:<!–> |
– doza –> |
| Monitor dializa <!–>–> |
Diureza <!–>–> |
Ultrafiltrare <!–>propusă: –> |
– clorura de kaliu:<!–>–> |
Eritropoietina <!–>tip: –> |
| Tip tratament <!–>HD UFI HDF HF HP HDP PF –>on line continuu A-V V-V<!–>–> |
Temperatura <!–> |
Debit ultrafiltrare:–> |
– temperatura: <!–> |
– doza: –> |
| Abord vascular FAVI Proteza <!–>Cateter (temp tunel) –> |
Medic (semnătura și parafa) <!–>–> |
|
| <!–>–><!–>–>260<!–>–>240<!–>–>220<!–>–>200<!–>–>160<!–>–>140<!–>–>120<!–>–>100<!–>–>80<!–>–>60<!–>–> |
Conect<!–> |
Ora 1–> |
Ora 2<!–> |
Ora 3–> |
Ora 4<!–> |
Ora 5–> |
<!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–> |
Destindere Soluție fiziologica mL –> |
Asistent medical <!–> |
–> |
|
Conectare <!–> |
Asistent medical –> |
<!–> |
| –> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
| Observații –><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| -<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
-<!–> |
–> |
| P Art <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| P Ven <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
|
| PTM <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
Na+–> |
K+ <!–> |
Ca2+–> |
Uree<!–> |
–> |
| Qs <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
Înainte dializa <!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
| QD <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| După dializa <!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
| Q(UF) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Conducti- <!–>vitate –> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
|
| Restituire <!–>–> |
Asistent medical <!–>–> |
<!–>–> |
| Bicarbonat<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Deconectare <!–>–> |
Asistent medical <!–>–> |
<!–>–> |
| Heparina <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ioni/TPA <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
Asistent șef tura <!–> |
| Materiale consumate –> |
Manifestări clinice în cursul ședinței de dializa <!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–> |
Medicamente prescrise în –>timpul dializei <!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>–><!–>Medic (semnătura și parafa)–> |
| Dializor <!–> |
–> |
| Set linii sânge <!–> |
–> |
| Conector recirculare <!–> |
–> |
| Canula punctie arterială<!–> |
–> |
| Canula punctie venoasa <!–> |
–> |
| Canula punctie Y <!–> |
–> |
| Perfuzor <!–> |
–> |
| Seringi <!–> |
–> |
| – 2 mL <!–> |
–> |
| – 5 mL <!–> |
–> |
| – 10 mL <!–> |
–> |
Manifestări clinice între dialize <!–>–><!–>–><!–>–><!–> |
Prescripție –><!–>–><!–>–><!–>–> |
| – 20 mL <!–> |
–> |
| – 50 mL <!–> |
–> |
| Ace seringa <!–> |
–> |
| Manusi (perechi) <!–> |
–> |
Rezultate investigații paraclinice <!–>–><!–>–><!–> |
Investigații paraclinice –>prescrise <!–>–><!–>–> |
| Altele <!–>–><!–> |
–><!–>–> |
… 5)<!–>FIȘA SINTETICĂ DE MONITORIZARE A BOLNAVULUI DIALIZAT PERITONEAL – ANUL ……..
| Numele ………………………… Prenumele ………………………………………–><!–>CNP [][][][][][][][][][][][][] Nr. carnet (pentru bolnavii incluși în programele de –>sănătate) [][][][][][][][] <!–>–>Număr înregistrare a Fisei de spitalizare de zi SZ [][][][] Întocmit de …………………<!–>(parafa medicului) –> |
| <!–> |
Ianuarie –> |
Februarie<!–> |
Martie –> |
Aprilie <!–> |
Mai –> |
Iunie <!–> |
| Data –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Apetit <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Greutate (kg) –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Presiune arterială (cm Hg) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| – clinostatism –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| – ortostatism <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Semne de hiperhidratare –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Diureza medie (L/zi) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Ultrafiltrare medie neta (ml/zi)–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Test echilibrare peritoneala2) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| DPCA/DPCC –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Sistem <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Nr. schimburi –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Orar schimburi <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Tip soluție –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Volum <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Starea orificiului de ieșire1) –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Recomandări <!–>● Dieta –> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
<!–>–> |
| ● Tratament medicamentos <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Probleme –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
1) După clasificarea Tdwardowky.<!–>
| –> |
Iulie <!–> |
August –> |
Septembrie<!–> |
Octombrie–> |
Noiembrie<!–> |
Decembrie–> |
| Data <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Apetit –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Greutate (kg) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Presiune arterială (cm Hg) –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| – clinostatism <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| – ortostatism –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Semne de hiperhidratare <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Diureza medie (L/zi) –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Ultrafiltrare medie neta (ml/zi)<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Test echilibrare peritoneala2) –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| DPCA/DPCC <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Sistem –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Nr. schimburi <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Orar schimburi –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Tip soluție <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Volum –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Starea orificiului de ieșire1) <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Recomandări –>● Dieta <!–> |
–><!–> |
–><!–> |
–><!–> |
–><!–> |
–><!–> |
–><!–> |
| ● Tratament medicamentos –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Probleme <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
1) După clasificarea Tdwardowky.–>Observații…………………………………………………………………………………..<!–>…………………………………………………………………………………..–>…………………………………………………………………………………..<!–>…………………………………………………………………………………..–>…………………………………………………………………………………..<!–>–> …
6)<!–>FIȘA DE MONITORIZARE AMBULATORIE A BOLNAVULUI DIALIZAT PERITONEAL1) … Numele ……………….. Prenumele ……………………… Numărul2) …………….–>
| Data <!–>–><!–>–><!–>–><!–> |
–><!–>Ora –><!–>–> |
Dializat <!–> |
Orificiu –>cateter <!–>–> |
<!–>–>Observații <!–>–><!–> |
| introdus –> |
evacuat <!–> |
| Tip–> |
Volum<!–> |
Volum–> |
Aspect<!–> |
Aspect–> |
Toaleta<!–> |
| 600–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Greutate –> |
<!–> |
1200–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Temperatura –> |
<!–> |
1700–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Diureza –> |
<!–> |
2200–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Presiune arterială –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Volum ultrafiltrare neta L/24h–> |
<!–> |
Total–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Data –> |
600<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Greutate <!–> |
–> |
1200<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Temperatura <!–> |
–> |
1700<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Diureza <!–> |
–> |
2200<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Presiune arterială <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Volum ultrafiltrare neta L/24h<!–> |
–> |
Total<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Data <!–> |
600–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Greutate –> |
<!–> |
1200–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Temperatura –> |
<!–> |
1700–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Diureza –> |
<!–> |
2200–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Presiune arterială –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Volum ultrafiltrare neta L/24h–> |
<!–> |
Total–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Data –> |
600<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Greutate <!–> |
–> |
1200<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Temperatura <!–> |
–> |
1700<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Diureza <!–> |
–> |
2200<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Presiune arterială <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Volum ultrafiltrare neta L/24h<!–> |
–> |
Total<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Data <!–> |
600–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Greutate –> |
<!–> |
1200–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Temperatura –> |
<!–> |
1700–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Diureza –> |
<!–> |
2200–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Presiune arterială –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Volum ultrafiltrare neta L/24h–> |
<!–> |
Total–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| Data –> |
600<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Greutate <!–> |
–> |
1200<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Temperatura <!–> |
–> |
1700<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Diureza <!–> |
–> |
2200<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Presiune arterială <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| Volum ultrafiltrare neta L/24h<!–> |
–> |
Total<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
––––-<!–>1) Se completează de bolnav și este analizată cu ocazia bilanțului lunar.–>2) Din Registrul bolnavilor hemodializati (dializați peritoneal) al unității de dializă.<!–>Registrul de evidență a bolnavilor dializați–>REGISTRUL DE EVIDENȚĂ A BOLNAVILOR DIALIZAȚI<!–>
| Nr.–> |
Nume și <!–>Prenume–>Inițiala<!–>tatălui –> |
Cod <!–>numeric –>personal<!–> |
Data –>nașterii<!–> |
Locul–>nasterii<!–> |
Domiciliul–>actual <!–>(tel.) –> |
Profesia <!–> |
Casa de –>Asigurări<!–>de –>Sănătate <!–> |
Boala –>renală<!–> |
Grup –>sanguin<!–>Rh –> |
Serologie <!–> |
Cale –>abord <!–>(dată,–>tip) <!–> |
Data –>inițierii<!–>dializei –> |
Data și <!–>cauza –>întreruperii<!–>dializei –> |
Observații <!–> |
| Ag–> |
Ac anti- <!–> |
| HB–> |
HB<!–> |
HC–> |
HIV<!–> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lista de așteptare pentru dializă–>LISTA DE AȘTEPTARE PENTRU DIALIZĂ3)<!–>
| Nr.–> |
Nume și <!–>prenume –>Inițiala<!–>tatălui –> |
Cod <!–>numeric –>personal<!–> |
Data nașterii–> |
Locul <!–>nașterii–> |
Domiciliul<!–>actual –>(tel.) <!–> |
Profesia–> |
Casa de <!–>Asigurări–>de <!–>Sănătate –> |
Boala <!–>renală–> |
Grup <!–>sanguin–>Rh <!–> |
Serologie –> |
Data <!–>luării în–>evidență <!–> |
Data –>efectuării<!–>căii de –>abord <!–> |
Observații –> |
| Ag<!–> |
Ac anti- –> |
| HB<!–> |
HB–> |
HC<!–> |
HIV–> |
| <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
| –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
–––-<!–>3) După luarea în evidență unității, bolnavii vor fi monitorizati lunar folosind Fișa de monitorizare a bolnavului dializat (Anexa XXXIX).–>Lista bolnavilor cu indicații de transplant renal a unității de dializă<!–>Unitatea ………………….–>Spitalul ………………….<!–>Localitatea ………………. Tel. ……… Fax ……… E mail ………–>LISTA BOLNAVILOR CU INDICAȚII DE TRANSPLANT RENAL A UNITĂȚII DE DIALIZĂ4)<!–>
| Nr.–> |
Nume și <!–>prenume –>Inițiala<!–>tatălui –> |
Cod <!–>numeric –>personal<!–> |
Data –>nașterii<!–> |
Sex–> |
Domiciliul<!–>actual –>(tel.)5) <!–> |
Casa de –>Asigurări<!–>de –>Sănătate <!–> |
Diagnostic–>(inclusiv <!–>stările –>co-morbide<!–>relevante)–> |
Tratament<!–>prin –>dializă6)<!–> |
Grup –>sanguin<!–>Rh –> |
Serologie <!–> |
Antigene–>histocompatibile <!–> |
Data –>luării<!–>în evidență –> |
Observații 7) <!–> |
| Ag–> |
Ac anti- <!–> |
Ac8) –>citotoxici<!–> |
| HB–> |
HB<!–> |
HC–> |
HIV<!–> |
CMV–> |
<!–> |
| –> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
| <!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–> |
<!–> |
–>4) Lista este completată la nivelul unității de dializă și comunicatăRegistrului Național de Transplant sau Centrului zonal de transplant renal.<!–>Datele vor fi actualizate lunar.–><!–>5) Se înscrie adresa actuală completă, cu număr de telefon al pacientului, al rudelor, vecinilor și instituțiilor unde acesta poate fi, eventual, găsit în situații de urgență.–>6) Tipul tratamentului (HD, DPCA etc.) și data începerii acestuia.<!–>7) Vor fi menționate observațiile referitoare la eventualul donator viu înrudit și cele referitoare la urgența transplantării (motivarea acesteia).–>8) Anticorpii citotoxici și antigenele de histocompatibilitate vor fi determinate în unitățile de imunohematologie zonale abilitate de Ministerul Sănătății. Anticorpi citotoxici vor fi determinați la intervale de 3-6 luni dacă pacientul primește transfuzii sau anual la cei netransfuzați.<!–>–>
