ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale



Având în vedere– art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006;– Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.781/CV/ 558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007;– Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA III/95 din 22 ianuarie 2007, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: +
Articolul 1(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală primara, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j. … (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b. … (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factura" fără TVA. … +
Articolul 2(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin. … ______________Notă …
*) Anexele nr. 1-7 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 bis în afară abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, sos. Panduri nr. 1.(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. … +
Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. +
Articolul 4(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţa medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări de sănătate şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. … (2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz: … a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţa medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale; … b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane; … c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; … d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. … +
Articolul 5La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abroga Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 315/2006 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, cu modificările şi completările ulterioare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 706 din 17 august 2006. +
Articolul 6Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. +
Articolul 7Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Cristian VladescuBucureşti, 23 ianuarie 2007.Nr. 26. +
Anexa 1-a*Font 8*Casa de asigurări de sănătate………………………………..Furnizorul de servicii medicale …… Reprezentantul legal al furnizoruluiLocalitate ……………………… ………………………………Judeţ ………………………….. Medic de familie ………………. (nume prenume) CNP medic de familie …………… I. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupa de vârsta ……………….*)

Nr. crt	Numele şi prenumele asigura- tului	Cod numeric personal	Adresa asigura- tului	Vârsta la 01.01. 2007*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data înscrierii pe lista	Data iesirii de pe lista	Semnatura asiguratului sau după caz a apartinatorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1
2
. . N

–––– *) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 pentru aprobareaNormelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privindcondiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilorsociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în lunila data înscrierii pe lista. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. II. LISTA INIŢIALĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr. crt.	Nume şi prenume	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2007	Data înscrierii pe lista	Data iesirii de pe lista	Semnatura persoanei sau după caz a apartinatorului legal
1
2
. . N

Notă:1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi cuprinsă în tabelul de la pct. I va fi raportată pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniti.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de miscarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d).2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorSemnatura şi parafa medicului de familie,…………………………………….Validat de casa de asigurări de sănătate…………………………..Data: ……………………… +
Anexa 1-bCODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei	01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*)
Salariat	03
Pensionar pentru limita de vârsta	04
Pensionar de invaliditate	05*)
Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din munca	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004	12
Militari în termen	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv	15
Liber profesionisti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura	17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa care nu au medic încadrat	18*)
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002	19
Ţinerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	20
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.)	21

+
Anexa 1-cCasa de asigurări de sănătate………………………………..Furnizorul de servicii medicale …… Reprezentantul legal al furnizoruluiLocalitatea …………………….. ………………………………Judeţ ………………………….. Medic de familie ………………. (nume prenume) CNP medic de familie ……………I. MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ……. ANUL ……A. Intrari/Iesiri în/din lista

Nr. crt	Numele şi prenumele asigura- tului	Cod numeric personal	Adresa asigura- tului	Vârsta la 01.01. 2007*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data înscrierii pe lista	Data iesirii de pe lista	Semnatura asiguratului sau după caz a apartinatorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1
2
…

B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

				Numar asiguraţi:
Grupa de vârsta	Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente	Intrari	Iesiri	Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
sub 1 an – total din care:
copii încredinţaţi sau dati în plasament
1-4 ani – total din care:
copii încredinţaţi sau dati în plasament
5-59 ani – total din care:
copii încredinţaţi sau dati în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boala)
60 ani şi peste – total din care:
persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat
TOTAL

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate.II. MISCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ……. ANUL …..A. Intrari/Iesiri în/din lista

Nr. crt	Numele şi prenumele persoanei benefici- are a pa- chetului minimal de servi- cii medicale	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01. 2007*)	Data înscrierii pe lista	Data iesirii de pe lista	Semnatura persoanei sau după caz a apartinatorului legal
1
2
…

B. Recapitulatia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Numar persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale	Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente	În- trari	Iesiri	Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs

Notă:Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. +
Anexa 1-d Casa de asigurări de sănătate ………………………… CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*) Către Furnizorul de servicii medicale …………………….. Localitatea ………………………………………. Judeţ ……………………………………………. STRUCTURA PE VARSTE NUMĂR ASIGURAŢISUB 1 AN …………….. din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ……………..1-4 ANI …………………… din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ……………..5-59 ANI …………….. din care: – copii încredinţaţi sau dati în plasament …………….. – pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boala) ……………..60 ANI ŞI PESTE …………….. din care: – persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat …………….. TOTAL …………….. Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa …………………………. ……………………. Data: ……….. Data: …………–––– *) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişicare şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei precum şipersoane nou asigurate intrate pe lista, în urma verificării "Listeiiniţiale a asiguraţilor înscrişi" – pe grupe de vârsta şi a anexei 1-cpct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarealistei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal)se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrulcasei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantuluilegal al furnizorului de servicii medicale până la data următoarei raportări. +
Anexa 1-e

┌───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐│Grupa de vârsta│Nr. puncte/pers./an│Nr.pers. la sfârşitul│Nr. puncte rezultat││ │ │lunii precedente │(col. 2 x col. 3) │├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ │ 14,5 │ │ ││ Sub 1 an ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ │ 18,5 │ │ │├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ │ 12 │ │ ││ 1-4 ani ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ │ 16 │ │ │├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ │ 10 │ │ ││ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ 5-59 ani │ 13 │ │ ││ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ │ 12,5 │ │ │├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│60 ani şi peste│ 14,5 │ │ │├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤│ TOTAL │ X │ │ │└───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:I.) a) Dacă total col. 4 mai mic de 23.000 ──> Total col. 4 = ……………….b) Dacă total col. 4 mai mare de 23.000 ──> 23.000 + (Total col. 4 – 23.000) x 0,25 = …………… … II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localităţi izolate, greu accesibile şi cu număr redus de medici de familie:a) Dacă total col. 4 mai mic de 35.000 ──> Total col. 4 =……………… … b) Dacă total col. 4 mai mare de 35.000 ──> 35.000 + (Total col. 4 – 35.000) x 0,25 = …………… … III. ) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:– 80% din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ………………Număr puncte pe luna ………………….. = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:a) …

Numar puncte "per capita"	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna
pe luna menţionat la			Total număr de
pct. 1 din Desfasuratorul	Majorarea/diminuarea numărului de	Condiţii în care se	puncte lunar
punctajului activităţii	puncte "per capita" în funcţie de	desfăşoară	(col. 1 ± col. 2
lunare a medicului de	gradul profesional (col. 1 x	activitatea (col. 1 x	+ col. 3)
familie	procent de majorare/diminuare)	procent de majorare)
1.	2.	3.	4.

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract individual de muncă …

Numar puncte "per capita"	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna			Total număr
pe luna menţionat la pct.				de puncte
1 din Desfasuratorul	Majorarea/diminuarea	Majorarea/diminuarea	Condiţii	lunar
punctajului activităţii	numărului de puncte	numărului de puncte	de muncă	(col. 1 ±
lunare a medicului de	"per capita" în funcţie	"per capita" în funcţie	(col. 1 x	col. 2 ± col.
familie	de gradul profesional	de gradul profesional	procent de	3 + col. 4)
	al medicului titular*)	al medicului angajat**)	majorare)
1.	2.	3.	4.	5.

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcţie de perioada de activitate

┌──────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐│ │ │ │ │ Total puncte "per ││ Numar de │ Perioada de │ Număr zile │ Total puncte pe luna │ capita" luate în ││ zile │întrerupere (zile │lucrătoare luate │pct. 2, lit. a) col. 4 sau│ calculul drepturilor ││lucrătoare│ lucrătoare) │ în calcul │ pct. 2, lit. b) col. 5 │ col. 3 ││ale lunii │ │(col. 1 – col. 2)│ │ col. 4 x ──────── ││ │ │ │ │ col. 1 │├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │ │ │├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │ │ │└──────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘Notă:Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
1. Imunizari	X	X	*)
2. Examen de bilanţ copii:
– la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
– la 1 luna, la domiciliul copilului	15
– la 2 luni	8
– la 4 luni	8
– la 6 luni	8
– la 9 luni	8
– la 12 luni	8
– la 15 luni	6
– la 18 luni	6
3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani	3
4. Control medical al asiguraţilor în vârsta de peste 18 ani	3
5. Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta	40/luna
6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz confirmat
7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni	X	X	**)
8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta	10/ora
9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program):
– între orele 20,00-8,00	20/solicitare
– până la orele 20,00	15/solicitare
10. Controale periodice-epicriza de etapa pentru unele afecţiuni care necesita dispensarizare:
– insuficienta cardiaca cronica clasa III şi IV (NIHA)	3/caz
– diabet zaharat tip II pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
– HTA cu AVC	3/caz
TOTAL PACHET BAZA	X

Notă:Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
– depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	3/persoana/ trimestru
3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta	10/ora
4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program):
– între orele 20,00-8,00	20/solicitare
– până la orele 20,00	15/solicitare
5. Imunizari	X	X	*)
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Notă:1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raportează şi se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta nota;2. Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
– depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	3/persoana/ trimestru
3. Supravegherea gravidei	X	X	*)
4. Imunizari	X	X	**)
5. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta	10/ora
6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program):
– între orele 20,00-8,00	20/solicitare
– până la orele 20,00	15/solicitare
7. Servicii medicale curative	3/solicitare
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV	X

Notă:Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
– depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	3/persoana/ trimestru
3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta	10/ora
4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program):
– între orele 20,00-8,00	20/solicitare
– până la orele 20,00	15/solicitare
5. Servicii medicale curative	3/solicitare
TOTAL

Notă:Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, adresa instituţiei emitente a cardului, codul de identificare al acestei instituţii.

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7

Notă:Formularele din Anexa 1-e) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 1-f

┌────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬────────┐│ │Total persoane│Total persoane│ │Nr. imunizari │Nr. imunizari │ Nr. │ Nr. │ ││ │ catagrafiate │ imunizate │ │ egal cu │ ce depăşesc │ puncte/ │ puncte/ │ Nr. ││ │ din:*) │ din: │ Procent │ 95% │ 95% │imunizare│imunizare│ total ││Denumirea ├───────┬──────┼───────┬──────┤realizat de ├───────┬──────┼───────┬──────┤ aferent │ aferent │ puncte ││serviciului medical │lista │şcoli │ lista │şcoli │imunizari**)│ lista │şcoli │ lista │şcoli │ la 95% │la peste │pe luna ││ │proprie│ │proprie│ │ │proprie│ │proprie│ │ din │ 95% din │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │imunizari│imunizari│ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │**) C13=││ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/ │C7=95x │C8=95x│ C9= │ C10= │ C11 │ C12 │(C7+C8)*││ │ │ │ │ │(C2+C3)x100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8 │ │ │C11+(C9+││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C10)*C12│├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│I. Imunizari conform│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││programului naţional│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│a) antituberculoasa │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│b) revaccinare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│d) antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│e)antipoliomielitica│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului şi tusei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││convulsive – DTP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││cazurile la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││vaccinarea DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│g) antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antirujeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││DT (revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││la adulti dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│k) antirubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│II. antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤│III. alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││stabilite prin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││sănătăţii publice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┼────────┤│TOTAL │ │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie …………………………………….–––– *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe. listaproprie dar repartizaţi de către ASP medicului de familie pt. efectuareaimunizarilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 laOrdinul nr. 1781/558/2006. **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11Notă:1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva şi cu confirmarea autorităţii de sănătate publică.2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ).Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate avizată de autoritatea de sănătate publică. +
Anexa 1-f bis*Font 7* Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului ………………………………….. ……………………………….. Furnizorul de servicii medicale ……… Medic de familie ………………… Localitate ………………………… (nume prenume) Judeţ …………………………….. CNP medic de familie …………….. DESFASURATOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA …………………┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐│ │ │To- │Nr. pct.│Nr. ││ │ │tal │pe ser- │total ││ │ Număr servicii pe zi │ser- │viciu │puncte││ Denumirea serviciului │ │vicii│sau pe │pe ││ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe │caz con-│luna ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat │ │├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3×4 │├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤│1. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la externarea din maternitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│2. Examen de bilanţ anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││asiguraţilor cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cuprinsă între 2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│3. Control medical al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││asiguraţilor în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│4. Luarea în evidenta a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││bolnavului TBC, urmărirea şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ ││aplicarea tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││strict supravegheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││scoaterea din evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│5. Bolnav TBC nou, descoperit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/ │ ││activ de medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caz**) │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│6. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în cadrul centrelor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ ││permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│7. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de medicul de familie care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││domiciliază în localităţile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în care nu sunt organizate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││centre de permanenta (în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││afară orelor de program): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│- între orele 20,00-8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/soli-│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│- până la orele 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/soli-│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│8. Controale periodice – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││epicriza de etapa pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││unele afecţiuni care necesita│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│- insuficienta cardiaca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ ││cronica clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│- diabet zaharat tip II – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ ││pentru asiguraţii aflaţi în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tratament cu antidiabetice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤│- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘┌────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐│ │Total gravide│ Total gravide consultate în │ │Nr. total puncte│Nr. total puncte││9. Supravegherea│asigurate din│cadrul pachetului de servicii│ Nr. │pe luna – pachet│pe luna – pachet││ gravidei │lista proprie│ medicale pentru persoanele │puncte│ baza │de servicii ││ │consultate │ care se asigura facultativ │ │ │medicale pentru ││ │ │ │ │ │persoanele care ││ │ │ │ │ │se asigura ││ │ │ │ │ │facultativ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1×3 │ 5=2×3 │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Luarea în │ │ │ 10 │ │ ││evidenta în │ │ │ │ │ ││primul │ │ │ │ │ ││trimestru │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Supravegherea: │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ luna a 9-a │ │ │ │ │ ││ inclusiv │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Urmărirea │ │ │ │ │ ││lehuzei: │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│- la externarea │ │ │ 8 │ │ ││din maternitate │ │ │ │ │ ││- la domiciliu │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│- la 4 săptămâni│ │ │ 8 │ │ ││de la naştere │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │└────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie ………………………………….––––- *) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei deasigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta.Notă:Formularul din Anexa 1-f bis se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară. +
Anexa 1-gCasa de Asigurări de Sănătate…………………………Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de SănătateSituaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul ………. pentru stabilirea valorii definitive a punctului

		Numar puncte1) pe trimestru
Luna	Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*)	Puncte1) pentru servicii medicale***)
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus**)

Notă:Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-h

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar*)	Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului**) col. 3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2/col. 1
1.	2.	3.	4.	5.

Notă:Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i. +
Anexa 1-i

Luna	Număr medici	Cheltuieli de personal*)	Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**)	Total sume
1.	2.	3.	4.	5=3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau în minus***)

Notă:Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-j

Număr zile lucrătoare din luna …………	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Notă:Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-a*Font 7* Casa de asigurări de sănătate ……………………………. Furnizorul de servicii medicale …… Reprezentantul legal al furnizorului Localitate ……………………… ……………………………… Judeţ ………………………….. Medic de familie ………………. (nume prenume) CNP medic de familie …………… Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ LUNA …….. ANUL …..┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬───┐│ │ Specialitatea*) ……….. │ Număr consultaţii pe zi │To- │Nr. │ ││Nr.│ │ │tal │pct.*)│Nr.││crt├────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤con-│pe tip│to-││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sul-│ de │tal││ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ta- │consul│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tii │tatie │ │├───┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6= ││ │ │ │ │ │4×5│├───┼────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼───┤│ A.│ Pachetul de servicii medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ de baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 1 │Consultaţii iniţiale total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ ││ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Adulti şi copii peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │homeopatie şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 2 │ Consultaţii de control total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ ││ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Adulti şi copii peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │homeopatie şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 4 │Consultaţii specifice conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │din care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ B.│ Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ ││ │ pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 1 │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ 2 │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │(caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ C.│Consultaţii în cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ ││ │servicii medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │nele care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 1 │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 2 │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │(caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ 3 │- consultaţii pentru afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │intercurente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──────┴───┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ……………………………….. ………………………………..–––– *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap. I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr 1.781/558/2006. **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/553/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.Notă:Formularul din Anexa 2-a se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-a bis*Font 7* Casa de asigurări de sănătate ……… Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale ……. ………………………………….. Localitatea ……………………… Medic de specialitate ……………… Judeţul …………………………. (nume prenume) CNP medic de specialitate ………….. Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA ……………………. ANUL ………….┌────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬──────┐│ │ │ │To- │Nr. │ Nr. ││ │Denumirea │ Număr servicii şi tratamente pe zi │tal │puncte│total ││Nr. │serviciului │ │ser-│pe tip│puncte││crt.│ medical*) ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vi- │de ser│col. 4││ │ │1│2│3│4│5│6│1│8│9│10│11│12│13│14│15│13│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cii │viciu │ x ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │col. 5│├────┼───────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼──────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────┼───────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼──────┤│ A. │Pachetul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │de baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ 2 │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ B │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │facultativ**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ 2 │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┴──────┴──────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa de servicii medicale medicului de specialitate, ……………………………….. ……………………–––- *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B dinAnexa 7 la Ordinul nr. 1781/558/2006, altele decât consultatiile specifice.Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei deasigurări de sănătate **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinulnr. 1.781/558/2006.Notă:Formularul din Anexa 2-a bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-b

┌───┬─────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza*) ││ │ │ ├────────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┬───────────┬──────┤│Nr.│CNP │ Număr │ Consultaţii │ Consultaţii │Puncte │Servicii│ Puncte │ ││crt│asi- │ Registru │ │ specifice (codul) │aferente│medicale│ aferente │Total ││ │gurat│consultaţii├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┼consul- │(codul) │serviciilor│puncte││ │ │ │iniţiale │de control│iniţiale │de control│tatiilor│ │ medicale │ │├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11= ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10│├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤├───┴─────┴───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┴───────────┴──────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului de servicii medicale de specialitate, ……………………………… …………………………..–––– *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B dinAnexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilorşi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis: Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-aNotă:Formularul din Anexa 2-b se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-b bis

┌───┬───────┬──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────┐│ │ │ │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ ││ │ │ │ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ ││ │ │ ├───────────┬───────────┬────────┼───────────┬───────────┬──────┬─────┬────────┤ ││ │ │ │ │Consultaţii│ │ │Consultaţii│Puncte│Ser- │ │To- ││Nr.│CNP/cod│Număr │Consultaţii│ iniţiale │ │Consultaţii│ iniţiale │afe- │vicii│ │tal ││crt│ de │Regis-│ iniţiale │ pentru │ Puncte │ iniţiale │ pentru │rente │medi-│Puncte │ p ││ │identi-│tru │ pentru │depistarea │aferente│ pentru │depistarea │consul│cale │aferente│ u ││ │ficare │consul│constatarea│bolilor cu │consul- │constatarea│bolilor cu │tatii-│(co- │servi- │ n ││ │ │tatii │ situaţiei │ potenţial │tatiilor│ situaţiei │ potenţial │lor │dul) │ciilor │ c ││ │ │ │de urgenta │ endemo- │ │de urgenta │ endemo- │ │ │medicale│ t ││ │ │ │ │ epidemic │ │ │ epidemic │ │ │ │ e │├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C11 │├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤├───┴───────┴──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└──────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴─────┴────────┴────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului de servicii medicale de specialitate, ……………………………… ………………………………–––– *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A şi Bdin Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Se pot completa numai codurile serviciilordin anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis: Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bisNotă:Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-c

┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────┐│Nr. puncte/luna pentru │ Nr. puncte/luna │ │ │Majorarea nr.│ ││ consultaţii iniţiale, │ pentru servicii şi │ │Majorarea nr. de │de puncte în │ ││de control şi specifice│ tratamente │ │puncte în funcţie│ funcţie de │Nr. total││ specialitatii*) │ medicale**) │ Nr. total │de condiţiile de │ gradul │ puncte │├────────┬──────────────┼────────┬───────────┤puncte/luna│ munca │ profesional │realizate││ Total │ aferente │ Total │ aferente │ │ (Col. 5 x % de │ (Col. 5 x │ pe luna ││din care│consultatiilor│din care│serviciilor│ │ majorare) │ 20%)***) │ ││ │ conexe │ │ conexe │ │ │ │ │├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=1+3 │ 6 │ 7 │ 8=5+6+7 │├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │└────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ……………………………. …………………………….–––- *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6. **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6. ***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi depunctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În aceasta situaţiese aplică formula: col. 7 = [(col. 1 – col. 2) + (col. 3 – col. 4)] x 20%. De asemeneamajorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv înacupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor deservicii conexe actului medical.Notă:Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-dCasa de Asigurări de Sănătate………………………….Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de SănătateSituaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ……. pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Total puncte1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus*)

Notă:Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 2-e Casa de asigurări de sănătate ……………. Furnizorul de servicii medicale ………………………………………. Localitatea ……………………………. Judeţul ………………………………..1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA …………….┌────────────────────────────┬────────────────────┬───────────┬────────┬─────┐│ Denumire serviciu medical │ Nr. servicii │Tarif │Total │Total││conform Cap. I lit. B pct. 2│ medicale │negociat*)/│suma │ suma││din Anexa nr. 16 la Ordinul ├──────────┬─────────┤serviciu │contrac-│reali││ nr. 1.781/558/2006 │Contractat│ Realizat│ │tata*) │zata │├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1×3 │5=2×3│├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────────────────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────┘–––– *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinulnr. 1.781/558/2006.2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

┌────────────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────────────────┐│ Denumire serviciu medical │Nr./data │ │ ││conform Cap. I lit. B pct. 2│Fişa sau │CNP asigurat│Total servicii medicale││din Anexa nr. 16 la Ordinul │Registru de│beneficiar │ spitaliceşti ││ nr. 1.781/558/2006 │consultatie│ │ │├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │└────────────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────────────────┘ Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului de servicii medicale …………………….. ……………………..Notă:1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează după caz, şi de către furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice. +
Anexa 2-e bis Casa de asigurări de sănătate ………… Furnizorul de servicii medicale ………. Judeţul ……………………………. Localitatea …………………………1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE

┌─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐│ Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │ │ │ │├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤ Tarif │ Suma │ Suma ││ Cazuri │ Cazuri │Contractate│Realizate│negociat/│contractată│realizată ││contractate│realizate│ │ │şedinţa*)│ │ │├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤└───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘–––– *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări desănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 laOrdinul nr. 1.781/558/2006.Notă:Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA ………………. ┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬─────────────┐ │ CNP │ Nr./data Fişa sau │CAS la care este luat │Număr şedinţe│ │beneficiar│Registru de consultatie│în evidenta asiguratul│ realizate │ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤┌─────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤│TOTAL│ │ X │ X │ │└─────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴─────────────┘ Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ………………………………..Notă:Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializa efectuate în unităţi sanitare ambulatorii. +
Anexa 2-f Casa de asigurări de sănătate ……………… Furnizorul de servicii medicale ……………. Localitatea ……………………………… Judeţul ………………………………….1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif/investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
TOTAL			X

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif/investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
TOTAL			X

Notă:1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica. +
Anexa 2-g Casa de asigurări de sănătate …………….. Furnizorul de servicii medicale …………… Localitatea …………………………….. Judeţul …………………………………1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif/investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
TOTAL				X

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif/investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
TOTAL				X

Notă:1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica. +
Anexa 2-hCasa de asigurări de sănătate …………………Furnizorul de servicii medicale ……………….Localitatea …………………………………Judeţul …………………………………….1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*)/(codul)	Tariful investigatiei efectuate (lei)	Filtratul glomerular**)
C1	C2	C3	C4	C5
Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP
….
TOTAL

2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

Nr. crt.	Cod de identificare	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*)/(codul)	Tariful investigatiei efectuate (lei)	Filtratul glomerular**)
C1	C2	C3	C4	C5
Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare
….
TOTAL

Notă:1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica. +
Anexa 2-i

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────────────┬─────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau│ CNP │Cod**) │ Total │ Tarif/serviciu │ ││crt.│Registru │asigurat*)│serviciu│servicii│conform Anexei nr. 7│Total lei││ │consultaţii │ │ │ /luna │ Cap. III, pct. 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤├────┴────────────┴──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤│ TOTAL │ X │ │ X │ │└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────────────────┴─────────┘–––– *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ. **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinulnr. 1781/558/2006.Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale…………………………………………………Notă:Formularul din Anexa 2-i se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-j

┌────┬─────────────────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│ CNP │ Cod*) │ Total │ Tarif/serviciu │% decontat│ ││crt.│ consultaţii │asigurat│serviciu│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│ de CAS │Total lei ││ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │ │├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C5xC6xC7│├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤├────┴─────────────────────┴────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤│ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │└───────────────────────────────────┴────────┴─────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────┘–––– *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale …………………………………………Notă:Formularul din Anexa 2-j se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-k

┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│ CNP │ Cod*) │ Total │ Tarif/serviciu │ ││crt.│ consultaţii │ asigurat │ serviciu │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei││ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤│ TOTAL │ X │ │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘–––– *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale …………………………………………….Notă:Formularul din Anexa 2-k se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-l

┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│ CNP*) │ Cod**) │ Total │ Tarif/serviciu │ ││crt.│ consultaţii │ asigurat │ serviciu │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei││ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤│ TOTAL │ X │ │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘–––– *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ. **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. IIIpunctul 1 nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicinadentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentruserviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului deservicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale …………………………………………Notă:Formularul din Anexa 2-l se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-m Casa de asigurări de sănătate ………………. Furnizorul de servicii medicale …………….. Judeţul …………………………………..A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitareLuna ………………… Anul ………….

┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────┐│ │ │ Total servicii medicale │Tarif/serviciu│ ││Nr. │ Tipul serviciului medical │de recuperare-reabilitare│ medical de │Total lei││crt.│ de recuperare reabilitare*) │ efectuate în cabinete │ recuperare │ ││ │ │ medicale │reabilitare**)│ │├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤│ │I. Servicii medicale efectuate │ │ │ ││ │în cabinete medicale: │ X │ X │ X │├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤│ │Subtotal I │ │ X │ │├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤│ │II. Servicii medicale efectuate │ │ │ ││ │în bazele de tratament***): │ X │ X │ X │├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤│ │Subtotal II │ │ X │ │├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │└────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴─────────┘–––– *) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinulnr. 1.781/558/2006. **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006.Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şiadministrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 15 alin. (3) din Anexanr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteazăconform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006.B. Lista asiguraţilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unităţile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare┌────┬──────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┐│Nr. │C.N.P.│Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii medicale de ││crt.│ │de recuperare-reabilitare, │recuperare-reabilitare efectuate││ │ │ efectuate*) │ │├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤├────┴──────┴───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ TOTAL │ │└───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘–––– *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratamentse raportează conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 laOrdinul nr. 1.781/558/2006. Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac decătre medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriuşi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilitede medicul curant de recuperare. Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului al furnizorului de specialitate ……………….. ………………………..Notă:Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 3-aŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITARCASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……….

Secţia	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate	ICM realizat pentru cazurile validate
TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar (SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate.CASA NAŢIONALA DE ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATEASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITARDirector general Director general……………. …………….ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITARCASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …………TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL ……………

Secţia	Nr. cazuri externate şi raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	ICM realizat	Coeficientul cazurilor extreme – K
TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar (SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate.CASA NAŢIONALA DE ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATEASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITARDirector general Director general……………. ……………. +
Anexa 3-b

Nr. cazuri externate în perioada ……	ICM contractat*1)	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma de plată*)
1	2	3=1×2	4	5=3×4

Notă:Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară*1)	ICM con- trac- tat*2)	Nr. cazuri ponde- rate	Tarif pe caz ponderat *3)	Suma rea- liza- ta*)	Suma rămasă de plată pentru luna curenta*4)
1	2	3	4=(1-2) x3	5	6=4×5	7

Notă:Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 3-b bis

┌────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────┬─────┬───────┐│Nr. cazuri │ │Nr. cazuri│Tarif pe │Coeficientul│Suma │Suma ││externate │ ICM │ponderate │ caz │ cazurilor │con- │reali- ││raportate şi│realizat*2)│ validate │ponderat*3)│extreme-K*4)│trac-│zata*) ││validate*1) │ │ │ │ – K4) │tata │ │├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤│ 1 │ 2 │ 3=1×2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5│├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤└────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────┴───────┘––––- *1) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin. *2) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin. *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006. *4) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin. *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ………………………………..Notă:Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 3-c

Secţia/ comparti- mentul*)	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
TOTAL SPITAL

+
Anexa 3-d

Secţia/ compar- timent*)	Nr. cazuri externate realizate	Total zile spitalizare efectiv realizate**)	Durata optima de spita- lizare*1)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma reali- zata***)
1	2	3	4	5	6=2x4x5 sau 6=3×5
TOTAL SPITAL

Notă:Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

Secţia/ compartiment*)	Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1)	Total zile spitalizare efectiv realizate**)	Durata optima de spitalizare2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment contractat	Suma realizată***)	Suma rămasă de plata pentru luna curenta*)
1	2	3	4	5	6	7=(2-3)x5x6 sau 4×6	8
TOTAL SPITAL

Notă:Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

Secţia	Nr. zile de spitalizare contractat	Nr. zile de spitalizare realizat	Tarif/zi de spitalizare contractat	Suma contractată	Suma realizată*)
0	1	2	3	4=1×3	5=2×3
TOTAL SPITAL

Notă:Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 3-d bis

Secţia/ compar- timent*)	Nr. cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate, raportate	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate1)	Total zile spitalizare efectiv realizate**)	Durata optima de spitalizare2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compart., contractat	Suma con- trac- tata	Suma reali- zata***)
1	2	3	4	5	6	7	8= 2x6x7	9= (3-4)x6x7 sau 5×7
TOTAL SPITAL

Notă:Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 3-e

Secţia/ comparti- mentul*)	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
TOTAL SPITAL

+
Anexa 3-f

Secţia/ compar- timent*)	Nr. cazuri externate realizate	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
1	2	3	4=2×3
TOTAL SPITAL

Notă:Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

Secţia/compartiment*)	Nr. cazuri externate realizate	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)	Suma rămasă de plată pentru luna curenta2)
1	2	3	4	5=(2-3)x4	6
TOTAL SPITAL

Notă:Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 3-g

Secţia/ compartiment*)	Nr. cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate realizate	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate*1)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma contractată	Suma realizată**)
1	2	3	4	5	6=2×5	7=(3-4)x5
TOTAL SPITAL

Notă:Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 3-h*Font 8* Judeţul ……………… Localitatea ………. Furnizorul de servicii medicale ……… 1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA/TRIM. ………….┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┐│Denumire serviciu medical│ Nr. servicii medicale │ │ │ ││ conform Cap. I lit. B ├────────────┬────────────┤ Tarif**)/ │ Total suma │ Total suma ││ pct. 1 subpct. 1.1 din │ │ │serviciu medical│contractată*)│realizată***)││ Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat*)│Realizat***)│ contractat │ │ ││ nr. 1.781/558/2006 │ │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1×3 │ 5=2×3 │├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────┘–––- *) Col. 1 şi col. 4 se completează doar în cazul raportarii trimestriale. **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşteconform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006. ***) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilorart. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 laOrdinul nr. 1781/558/2006. 1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. …………….┌───────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐│ Denumire serviciu │ │ │ │ ││medical conform Cap. I │Număr înregistrare│ │CAS la care este│ Total servicii ││lit. B pct. 2 din Anexa│ fişa pentru │CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitaliceşti││ nr. 16 la Ordinul nr. │spitalizare de zi │ │ asiguratul │ realizate ││ 1.781/558/2006 │ │ │ │ │├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘ Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1.1. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ………………………………………………… Judeţul ………………. Localitatea ……………. Furnizorul de servicii medicale ……………… 2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT LUNA/TRIM. …………….┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐│Denumire serviciu medical│ Nr. servicii medicale │Tarif**)/caz│ Total suma │ Total suma ││ efectuat în regim de ├────────────┬────────────┤rezolvat │contractată*)│realizată***)││ spitalizare de zi │Contractat*)│Realizat***)│contractat │ │ │├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=2×4 │ 6=3×4 │├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┘––––- *) Col. 1 şi col. 4 se completează doar în cazul raportarii trimestriale. **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşteconform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006. ***) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilorart. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 laOrdinul nr. 1781/558/2006. 2.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT LUNA/TRIM. …………….┌─────────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐│Denumire serviciu medical│Număr înregistrare│ │CAS la care este│ Total servicii ││ efectuat în regim de │ fişa pentru │CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitaliceşti││ spitalizare de zi │spitalizare de zi │ │ asiguratul │ realizate │├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │ │└─────────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘ Total col. 5 = total col. 3 din tabelul 2.1. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ……………………………………………….Notă:Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 3-iJudeţul ……………………………….Localitatea ……………………………Furnizorul de servicii medicale ………….1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICALUNA/TRIM. …………

┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐│ Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │ │ │ │├───────────┬───────────┼───────────┬───────────┤Tarif/şedinţa│ Suma │ Suma ││ Cazuri │ Cazuri │Contractate│ Realizate │contractat*) │contractată***)│realizată**)││contractate│ realizate │ ***) │ **) │ │ │ ││ ***) │ │ │ │ │ │ │├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤└───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘–––– *) Nu poate fi mai mare decât tariful maximal decontat de casele deasigurări de sănătate, prevăzut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16la Ordinul nr. 1781/558/2006. **) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilorart. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilorart. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 laOrdinul nr. 1781/558/2006. ***) Se completează doar în cazul raportarii trimestrialeNotă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICALUNA/TRIM. ……………..

CNP beneficiar		Numar înregistrare fişa pentru spitalizare de zi	CAS la care este luat în evidenta asiguratul	Număr şedinţe realizate
1		2	3	4
TOTAL		X	X

Notă:Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa efectuate în unităţi sanitare – spitale. +
Anexa 3-jJudeţul …………..Localitatea …………Furnizorul de servicii medicale ……….1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*)––––Notă …
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.Notă:Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.2. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)––––Notă …
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.Notă:Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale…………………………………………………Notă:Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. +
Anexa 4-a

┌───────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────┬─────────────────────┬────────────┐│ │ Total Km echivalenti │Total Km efectiv realizaţi│Tarif │ Total suma │ ││Tip │ în mediul urban │ în mediul rural │pe km │ │ Suma ││auto- ├───────────┬───────────┼───────────┬──────────────┤con- ├───────────┬─────────┤decontată**)││vehicul│Contractati│Echivalenti│Contractati│ Efectiv │trac- │Contractată│Reali- │ ││ │ │ parcursi │ │ realizaţi │tat*) │ │zata**) │ │├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2×6+4×6 │6=3×6+5×6│7 = 5 sau 6 │├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤│TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │ │└───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴──────┴───────────┴─────────┴────────────┘–––– *) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 dinAnexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006. **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiileart. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ………………….Notă:Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar. +
Anexa 4-b

┌────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┐│ │ Total mile │Tarif pe mila│ Total suma ││Tip ambarcatiune├───────────┬────────────────┤ contractat ├───────────┬───────────┤│ │Contractate│Efectiv parcurse│ │Contractată│Realizată*)│├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=2×4 │ 6=3×4 │├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘–––– *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiileart. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ……………………………Notă:Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar. +
Anexa 4-c

┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────┐│ │ Total ore zbor │Tarif pe ora│ Total suma ││Tip ├───────────┬─────────────────┤ de zbor ├───────────┬────────────┤│aeronava │Contractate│Efectiv realizate│contractat │Contractată│ Realizată*)│├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=2×4 │ 6=3×4 │├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────┴───────────┴─────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘–––- *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiileart. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal …………………..Notă:Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar. +
Anexa 4-d*Font 9* Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ………… …………………… Localitatea ………………………….. Judeţul ……………………………… 1.1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA Luna/Trim. ……………… ANUL ……..┌─────┬───────────────────────────────┬───────────────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐│Nr. │ Tipul de solicitare conform │ Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ Suma ││crt. │ Cap. I, pct. A şi B din Anexa ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬────────┤decontată*)││ │21 la Ordinul nr. 1781/558/2006│Contractat│Realizat│contractat│Contractat│Realizat│ │├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=3×5 │ 7=4×5 │8=(6 sau 7)│├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤│TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │└─────┴───────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘–––– *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 dinAnexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006. 1.2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA Luna/Trim. ……………… ANUL ……..┌─────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ CNP*) ││ │ Tipul de solicitare ├─────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┤│Nr. │conform Cap. I, pct. A şi│ beneficiare a │ beneficiare a │beneficiare a pachetului││crt. │B din Anexa 21 la Ordinul│ pachetului de │pachetului minimal│ de servicii medicale ││ │ nr. 1781/558/2006 │servicii medicale│ de servicii │ pentru pers. care se ││ │ │ de baza │ medicale │ asigura facultativ │├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤│TOTAL│ X │ │ │ │└─────┴─────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘––––– *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanelela care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000. Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 1.2 = total col. 3 din tab. 1.1sau după caz cu total col. 4 din tab. 1.1. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ………………..Notă:1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa. +
Anexa 5-a*Font 7* Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii de îngrijiri ………………………. medicale la domiciliu …….. Localitatea …………………. Judeţul ………………….. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ……… ANUL ………┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐│ │ │To- │Nr. pct.│Nr. ││ │ │tal │pe ser- │total ││ │ Număr servicii pe zi │ser- │viciu │puncte││ Denumirea serviciului │ │vicii│sau pe │pe ││ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe │caz con-│luna ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat │ │├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3×4 │├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤│1. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘┌───┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┬─────┐│ │ │ │To- │Ta- │Suma ││ │ Denumirea │ Număr servicii pe zi │tal │rif*)│decon││Nr.│serviciului │ │ser- │ / │tata ││crt│de îngrijiri├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vicii │ser- │de ││ │medicale la │1│2│3│4│5│6│7│3│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│23│29│30│31│reali-│viciu│CAS ││ │domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │zate │ │ │├───┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼─────┼─────┤│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3×4│├───┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤├───┴────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │└────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴─────┴─────┘––––– *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentruîngrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinulnr. 1781/558/2006. Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului ……………………. …………………….Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 5-b

┌───┬─────┬────────────┬────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┐│ │Cod │Medicul de │Cod │Data recomandarii│ Data │ Data │Nr. zile │Denumire │ Total nr. ││ │nume-│specialitate│para│pentru efectuarea│începerii │sfarsitului│îngrijire│servicii │servicii de││Nr.│ric │din spital/ │fa │ serviciilor de │îngrijirii│îngrijirii │medicală │de ingri- │ îngrijire ││crt│per- │ambulatoriul│me- │ îngrijiri │ medicale │medicale la│ la │jiri medi-│ acordate, ││ │sonal│de speciali-│dic │ medicale la │ la │ domiciliu │domiciliu│cale la │ pe tipuri ││ │ │tate care a │ │ domiciliul │domiciliu │ │ │domiciliu │ ││ │ │făcut │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │recomandarea│ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤└───┴─────┴────────────┴────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘ total col. 10 = total col. 3 din Anexa 5-a Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal ……………………Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 6-a Casa de asigurări de sănătate ……….. Furnizorul de servicii medicale ……… Localitatea ……………………….. Judeţul …………………………… 1.1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ……….. Anul …………┌───┬──────┬───────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr.│ │ Nr. zile │ Nr. zile │Tarif/zi spitalizare│ Suma │ Total suma ││crt│Secţia│spitalizare│ spitalizare │ negociat*) │contractată**)│realizată***)││ │ │contractate│efectiv realizate│ │ │ │├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7=C4xC5 │├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │└───┴──────┴───────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┘–––– *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) dinAnexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006. **) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuatăcorespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor. ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează înconformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la Ordinulnr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde sumasuportată de asiguraţi, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexanr. 28 la ordin. 1.2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ……….. Anul …….┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐│Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile spitalizare ││crt.│ │ realizate │├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤│ │ TOTAL │ │└────┴─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ………………………Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii. +
Anexa 7

Unitate judeteana de diabet zaharat:
Nr. înregistrare a asiguratului:

––-