ORDIN nr. 563 din 24 aprilie 2009

Vă rugăm să vă conectați la marcaj

Informatii Document

Emitent: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 346 din 25 mai 2009

Actiuni Suferite

Actiuni Induse

Refera pe

Referit de

Actiuni suferite de acest act:

Alegeti sectiunea:

SECTIUNE ACT	TIP OPERATIUNE	ACT NORMATIV
Actul	ABROGAT DE	ORDIN 428 16/04/2010
ANEXA 1	INLOCUIT DE	ORDIN 362 24/02/2010
ANEXA 1	MODIFICAT DE	ORDIN 362 24/02/2010

Actiuni induse de acest act:

SECTIUNE ACT	TIP OPERATIUNE	ACT NORMATIV
ART. 5	ABROGA PE	ORDIN 329 23/04/2008
ART. 5	ABROGA PE	ANEXA 23/04/2008

Acte referite de acest act:

Alegeti sectiunea:

SECTIUNE ACT	REFERA PE	ACT NORMATIV
Actul	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009
Actul	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009
Actul	CONTINE PE	ANEXA 24/04/2009
Actul	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009
Actul	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009
Actul	REFERIRE LA	HG 1714 17/12/2008 ART. 17
Actul	REFERIRE LA	CONTRACT CADRU 17/12/2008 ART. 17
Actul	REFERIRE LA	HG 972 26/07/2006 ART. 17
Actul	REFERIRE LA	LEGE 95 14/04/2006 ART. 281
Actul	REFERIRE LA	STATUT 26/07/2006 ART. 17
ART. 5	ABROGA PE	ORDIN 329 23/04/2008
ART. 5	ABROGA PE	ANEXA 23/04/2008
ANEXA 1	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	APROBA PE	ANEXA 24/04/2009
ANEXA 1	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	REFERIRE LA	HG 1714 17/12/2008
ANEXA 1	REFERIRE LA	CONTRACT CADRU 17/12/2008
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 122 04/05/2006
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 95 14/04/2006 ART. 257
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 95 14/04/2006 ART. 259
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 341 12/07/2004 ART. 3
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 571 22/12/2003
ANEXA 1	REFERIRE LA	CODUL FISCAL 22/12/2003
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 309 22/05/2002
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 416 18/07/2001
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 189 02/11/2000
ANEXA 1	REFERIRE LA	OG 105 30/08/1999
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE (R) 44 01/07/1994
ANEXA 1	REFERIRE LA	DECRET-LEGE (R) 118 30/03/1990
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	CODUL PENAL (R) 16/04/1997 ART. 105
ANEXA 3	REFERIRE LA	CODUL PENAL (R) 16/04/1997 ART. 113
ANEXA 3	REFERIRE LA	CODUL PENAL (R) 16/04/1997 ART. 114
ANEXA 4	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 4	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 21
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 21
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 5	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 5	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 5	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 5	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 6	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ART. 28
ANEXA 6	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ART. 28
ANEXA 6	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 28
ANEXA 6	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 28

Acte care fac referire la acest act:

Alegeti sectiunea:

SECTIUNE ACT	REFERIT DE	ACT NORMATIV
Actul	ABROGAT DE	ORDIN 428 16/04/2010
Actul	IN LEGATURA CU	ANEXA 24/04/2009
Actul	REFERIT DE	ORDIN 649 26/05/2009
ANEXA 1	INLOCUIT DE	ORDIN 362 24/02/2010
ANEXA 1	MODIFICAT DE	ORDIN 362 24/02/2010

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale

Având în vedere:– Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. 576 din 22 aprilie 2009;– art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare;– Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009,în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: +
Articolul 1(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 k. … (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 m. … (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i. … (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d. … (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a-5 b. … (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6 a-6b. … (7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA. … +
Articolul 2(1) Anexele nr. 1-6*) fac parte integrantă din prezentul ordin. … ________Notă …
*) Anexele nr. 1-6 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 346 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. … +
Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. +
Articolul 4(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. … (2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz: … a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale; … b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane; … c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; … d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. … +
Articolul 5La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 329/2008 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 şi 394 bis din 26 mai 2008. +
Articolul 6Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. +
Articolul 7Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Irinel PopescuBucureşti, 24 aprilie 2009.Nr. 563. +
Anexa 1-aCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii medical…… Reprezentantul legal al furnizoruluiLocalitate………………….. ………………………………Judeţ………………………. Medic de familie………………(nume prenume)CNP medic de familie…………….I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞIGrupa de vârstă ……………*)

*Font 8*

Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2009*	Codul categoriei din care face parte asiguratul**	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1
2
. . N

–––––Notă …
*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.Notă …
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

*Font 9*

Nr. crt.	Numele şi prenume	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01.2009	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
1
2
. . N

Notă:1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate.2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului,………………………………………….Validat de casa de asigurăride sănătate………………………..Data: ……………………. +
Anexa 1-bCODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei 01	01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*
Salariat	03
Pensionar pentru limită de vârstă	04
Pensionar de invaliditate	05*
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004	12
Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv	15
Liber profesionişti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura	17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat	18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002	19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	20
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. )	21
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară	22
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse	23
Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane	24
Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România	25
Persoane cu venituri din chirii	26
Persoane cu venituri din dividende	27
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	28
Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare)	29
Persoane care se asigură facultativ	30
Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani	31
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare)	32
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România	33

–––* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare +
Anexa 1-cCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii medicale….. Reprezentantul legal al furnizoruluiLocalitatea……………………. ………………………………Judeţ…………………………. Medic de……………………….(nume prenume)CNP medic de familie…………….I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DEFAMILIE ÎN LUNA ……… ANUL ……..A. Intrări/Ieşiri în/din listă

*Font 8*

Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2009*	Codul categoriei din care face parte asiguratul**	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1
2



….

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

				Număr de asiguraţi:
Grupă de vârstă	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
sub 1 an – total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
1-4 ani – total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
5 – 59 ani – total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
60 ani şi peste – total din care:
persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
TOTAL

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditateII. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMALDE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎNLUNA………………….. ANUL……………A. Intrări/Ieşiri în/din listă

*Font 9*

Nr. crt.	Numele şi prenume persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01.2009*	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
1
2




….

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii curs

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului,………………………………………….Notă:Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.Notă …
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.Notă …
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. +
Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

………………………..

Furnizorul de servicii medicale….. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea……………………. ………………………………

Judeţ…………………………. Medic de……………………….

(nume prenume)

CNP medic de familie…………….

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA ……….. ANUL ……..

1. Numărul de puncte "per capita"

Grupa de vârstă	Nr. puncte/pers./an	Nr. pers. la sfârşitul lunii precedente	Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)
1	2	3	4
Sub 1 an	14,5
	18,5
1-4 ani	12
	16
	10
	13
	12,5
	12,5
peste	14,5
TOTAL	X

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 –>

Total col.4 = ………………

b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 – 29.000 –>

23.000 + (Total col.4 – 23.000) x 0,75 = ……………

c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 – 35.000 –>

23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 – 29.000) x

0,50 = ……………

d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 –>

23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (35.000 – 29.000) x 0,50 +

(Total col.4 – 35.000) x 0,25 = ……………

e) Reducerea numărului de puncte "per capita" nu se aplică în următoarele situaţii: … – Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;Total col.4 = ………………II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare:– Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = …………..III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare:Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ………………IV.) Număr puncte pe lună ……….. = pct.I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:a) Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b) …

*Font 8*

Număr puncte "per	Din care:		Condiţii în	Condiţii în	Majorarea/	Total
capita" pe lună			care se	care se	diminuarea	număr de
menţionat la	Număr de	Număr de	desfăşoară	desfăşoară	numărului	puncte
pct. 1, subpct. IV	puncte "per	puncte "per	activitatea	activitatea	de puncte	lunar
din Desfăşurătorul	capita" pentru	capita" pentru	cabinetului	pct. de	"per capita"	(col. 1 +
punctajului	cabinet (col.1 x	pct. lucru(col. 1	(col. 1 x	lucru	în funcţie	col. 4 ±
activităţii lunare	Nr. ore din lună	x Nr. ore din	procent de	(col. 3 x	de gradul	col. 6 sau
a medicului de	aferent	lună aferent pct.	majorare	procent de	profesional	col. 2 +
familie	cabinet/Nr.total	lucru/Nr. total	sau col.2 x	majorare)	(col. 1 x	col. 3 +
(col.1=col.2+col.3)	ore din lună)	ore din lună)	procent de		procent de	col. 4 +
			majorare		majorare/	col. 5 ±
					diminuare	col. 6)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzătorb) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă: …

*Font 7*

Număr puncte "per	Din care:		Condiţii în	Condiţii în	Majorarea/	Majorarea/	Total
capita" pe lună			care se	care se	diminuarea	diminuarea	număr de
menţionat la	Număr de	Număr de	desfăşoară	desfăşoară	numărului	numărului	puncte
pct. 1, subpct. IV	puncte "per	puncte "per	activitatea	activitatea	de puncte	de puncte	lunar
din Desfăşurătorul	capita" pentru	capita" pentru	cabinetului	pct. de	"per capita"	"per capita"	(col. 1 +
punctajului	cabinet (col.1x	pct. lucru(col. 1	(col. 1 x	lucru	în funcţie	în funcţie	col. 4 ±
activităţii lunare	Nr. ore din lună	x Nr. ore din	procent de	(col. 3 x	de gradul	de gradul	col. 6 ±
a medicului de	aferent	lună aferent pct.	majorare	procent de	profesional	profesional	col. 7)sau
familie	cabinet/Nr.total	lucru/Nr. total	sau col.2 x	majorare)	al medicului	al medicului	(col. 2 +
(col.1=col.2+col.3)	ore din lună)	ore din lună)	procent de		titular*	angajat **	col. 3 +
			majorare				col. 4 +
							col. 5 ±
							col. 6 ±
							col. 7)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.

Notă :Notă …
*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;Notă …
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajaţi se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile) lucrătoare	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2)	Total puncte pe lună pct. 2 lit. a) col.7 sau pct.2 lit.b) col.8	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ––- col.1
1.	2.	3.	4.	5.

Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Imunizări	X	X	*)
2. Examen de bilanţ copii:
– la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
– la 1 lună, la domiciliul copilului	15
– la 2 luni	8
– la 4 luni	8
– la 6 luni	8
– la 9 luni	8
– la 12 luni	8
– la 15 luni	6
– la 18 luni	6
3. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă	40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz confirmat
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	**)
6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare:
– insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)	3/caz
– diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
– HTA cu AVC	3/caz
7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru	10/consultaţie
TOTAL PACHET BAZA	X

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
– depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Imunizări	X	X	*)
4.Servicii de planificare familială	4/solicitare= persoană
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	**)
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Precizări:Notă …
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale;Notă …
**) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-fNotă:Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
– depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	*)
4. Imunizări	X	X	**)
5. Servicii medicale curative	3/solicitare
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV	X

Precizări:Notă …
*) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-fNotă …
**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativNotă:Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. solicitări /persoane beneficiare/ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
– depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Servicii medicale curative	3/solicitare
TOTAL

Notă:Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Imunizări	X	X	*)
2. Examen de bilanţ copii:
– la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
– la 1 lună, la domiciliul copilului	15
– la 2 luni	8
– la 4 luni	8
– la 6 luni	8
– la 9 luni	8
– la 12 luni	8
– la 15 luni	6
– la 18 luni	6
3. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă	40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz confirmat
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	**)
6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare:
– insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)	3/caz
– diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
– HTA cu AVC	3/caz
7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru	10/consultaţie
TOTAL PACHET BAZA	X

Precizări:Notă …
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazăNotă …
**) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-fNotă: Formularul de la punctul 8 : "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii” se va completa distinct pentru:– pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 ;– pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţiişi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total
col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7
+ total col.4 de la pct. 8

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului…………………………….Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 1-eCasa de asigurări de sănătate…………………………Furnizorul de servicii medicale…….Reprezentantul legal alLocalitate…………………….. furnizorului de servicii medicale…………………………..Judeţ…………………………. Medic de familie…………(nume prenume)CNP medic de familie………DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUIDE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV*Font 8*────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │ Total │ Total │ │ Nr. │ Nr. │ │ │ │ │persoane │persoane │ │imunizări │imunizări │Nr. puncte/│Nr. puncte/│ │ │catagra- │imunizate │ Procent │ egal cu │ ce │imunizare │imunizare │ │ Denumirea │fiate │ din: │realizat de│ 95% │depăsesc │aferent la │aferent la │ Nr. total │ serviciului│ din:* │ │imunizări**│ │ 95% │95% din │peste 95% │ puncte │ medical ├────┬─────┼────┬─────┤ ├────┬─────┼────┬─────┤imunizări │ din │ pe lună │ │lis-│ │lis-│ │ │lis-│ │lis-│ │ │imunizări │ │ │ta │şcoli│ta │şcoli│ │ta │şcoli│ta │şcoli│ │ │ │ │pro-│ │pro-│ │ │pro-│ │pro-│ │ │ │ │ │prie│ │prie│ │ │prie│ │prie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/│C7= │C8= │C9= │C10= │ C11 │C12 │**) C13=(C7 │ │ │ │ │ │(C2+C3)x100│95x │95x │C4- │C5-C8│ │ │+C8)* C11+ │ │ │ │ │ │ │C2/ │C3/ │C7 │ │ │ │(C9+C10)*C12│ │ │ │ │ │ │100 │100 │ │ │ │ │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤I. Imunizări│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │naţional de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤a) antitu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │berculoasă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤b) revacci- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după veri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ficarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cicatricei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │post primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤c) testare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤d) antihepa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤e) antipolio│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mielitică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤f) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ – DTP (sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │indicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤g) anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antirujeoli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │că-antirubeo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lică-anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │urliană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤h) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ – DT (revac│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤i) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ -la adulti │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ dT (revac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤j) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ – dT sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤k) anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤II. anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ gravide │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la nou- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤III. alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccinări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │prin ordin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │inclusiv cele │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │prevăzute în│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cadrul pro- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gramelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │naţionale de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤TOTAL │ │────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘––––Notă …
*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11Notă:1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii;Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului………………………………………… +
Anexa 1-f*Font 7* Casa de asigurări de sănătate ………………………… Furnizorul de servicii medicale…….. Reprezentantul legal al Localitate……………………….. furnizorului ………………………. Judeţ……………………………….. Medic de familie…………. (nume prenume) CNP medic de familie……… DESFĂSURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA………┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │Total │Nr. │ Nr. ││ │ │servi-│puncte │total ││ Denumirea serviciului │ Număr servicii pe zi │cii pe│pe ser- │puncte││ medical │ │lună │viciu │ pe ││ │ │ │sau pe │ lună ││ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │caz con-│ ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │firmat │ │├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3×4 │├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1. Examen de bilanţ copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tate la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│2. Luarea în evidenţă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││bolnavului TBC, urmărirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││şi aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││strict supravegheat, până │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││la scoaterea din evidenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│3. Bolnav TBC nou, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││descoperit activ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/caz**│ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│4. Controale periodice – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││epicriză de etapă pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││unele afecţiuni care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││necesită dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│- insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ cronică clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3/caz │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│- diabet zaharat tip II – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││pentru asiguraţii aflaţi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în tratament cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antidiabetice orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│5. Consultaţii la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││domiciliul asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ │ ││în afara programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consul- │ ││de lucru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ taţie │ │└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘

*Font 9*

6. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	Număr pers asigurate din lista proprie consultate	Număr pers. consultate în cadrul pachetului minimal	Număr pers. consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ	Număr pers. consultate în cadrul serviciilor acordate categoriilor de pers. prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord. 416/428/ 2009	Nr. pun- cte bază	Nr. total puncte pe lună -pachet minimal	Nr. total puncte pe lună -pachet pentru	Nr. total puncte pe lună – pachet de servicii medicale categoriilor persoanele care se asigura facultativ	Nr. total puncte pe lună – servicii acordate de persoane prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord. 416/428/2009
0	1	2	3	4	5	6=1×5	7=2×5	8=3×5	9=4×5
Luarea în evidentă în primul trimestru					10
Supravegherea:
luna a 3-a					8
luna a 4-a					8
luna a 5-a					8
luna a 6-a					8
luna a 7-a					8
luna a 8-a					8
luna a 9-a inclusiv					8
Urmărirea lehuzei:
– la externarea din maternitate – la domiciliu					8
– la 4 săptămâni de la nastere					8
Total pct. 8
TOTAL GENERAL					x

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acestaRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului………………………………..Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară; +
Anexa 1-gCasa de Asigurări de Sănătate………………………..Raportare trimestrială a caselor de asigurăride sănătate către Casa Naţională de Asigurări de SănătateSituaţia punctajului în asistenţa medicală primarătrimestrul ….. pentru stabilirea valorii definitive a punctului

		Număr puncte*1) pe trimestru
Luna	Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor	Puncte1) pentru servicii medicale **
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus *

––––*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,………………………….DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIMANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII…………………………. ………………………….Întocmit,……………Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-hCasa de Asigurări de Sănătate……………………….Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţiîntr-o localitate şi sumele aferente administrăriişi funcţionării acestor cabinete┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐│Număr de │ │ │ Suma pentru chelt. │Total sume luate ││zile │ Număr │ Venit │ de administrare şi │ în calculul ││lucrătoare│ zile │lunar *│ funcţionare │ drepturilor ││ale lunii │lucrate│ │ a cabinetului ** │(col.3 +col.4) x ││ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤└──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1––––-* Conform art. 30 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare** Conform art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioareRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,………………………………DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIMANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII…………………………. ………………………….Întocmit,…………..Notă:Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i +
Anexa 1-iCasa de asigurări de sănătate………………………..Raportare trimestrială a caselor de asigurăride sănătate către Casa Naţională de Asigurări de SănătateSituaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,trimestrul……….┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐│ │ │ │ Suma pentru chelt. │ ││ │ Număr │Cheltuieli │ de administrare şi │ ││ Luna │medici │ de │ funcţionare │ Total sume ││ │ │personal* │ a cabinetului ** │ │├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5 = 3 + 4 │├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤│Sume ra- │ │ │ │ ││portate în│ │ │ │ ││plus sau │ │ │ │ ││în minus │ │ │ │ ││ *** │ │ │ │ │└──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘–––––* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.** Conform art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,…………………………DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIMANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII…………………………. ………………………….Întocmit,…………Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-jCasa de asigurări de sănătate…………………………Furnizorul de servicii medicale…….Reprezentantul legal alLocalitate…………………….. furnizorului……………………….Judeţ………………………….. Medic de familie…………(nume prenume)CNP medic de familie………FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*LUNA………..ANUL………

Număr zile lucrătoare din luna……	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Notă …
*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioareRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului…………………………….Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 1-kCasa de asigurări de sănătate…………………………Furnizorul de servicii medicale…….Reprezentantul legal alLocalitate…………………….. furnizorului……………………….Judeţ………………………….. Medic de familie…………(nume prenume)CNP medic de familie………DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"LUNA…………. ANUL………….┌───────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐│Denumirea serviciului medical*)│Număr servicii medicale│ Nr. CNP -uri ││ │ │ beneficiare │├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤└───────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘–––Notă …
*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului…………………………….Notă: Formularul din Anexa 1-k se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-a*Font 7* Casa de asigurări de sănătate ………………………… Furnizorul de servicii medicale…….. Reprezentantul legal al Localitate……………………….. furnizorului …………………. Judeţ……………………………….. Medic de specialitate…….. (nume prenume) CNP medic de specialitate…. 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA………………….. ANUL………………….┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │ │Total │Nr. │ Nr. ││Nr│ │ │consul│puncte* │total ││ │ Specialitatea* …… │ Număr consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte││c │ │ │servi-│de con- │ ││r │ │ │cii │sultatie│ ││t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ ││ │Pachet de servicii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ ││ │medicale de bază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x││ │ │ │ │ │ C5 │├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤│A.│ Consultaţii: │ │ │ X │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ conexe din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│B.│Servicii medicale**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 1│ Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ specialităţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘––––* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009** Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………*Font 8*┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│N │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza* ││r.│ │ ├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤│ │CNP asigurat│Număr │Consultaţii │ Consultaţii specifice, │ │Servicii │Puncte │ ││c │ │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)│Puncte │medicale,│aferente│Total ││r │ │consultaţii├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte ││t.│ │ │ini- │de con-│iniţiale │ de │consulta│conexe │ilor │ ││ │ │ │ţiale│trol │ │ control │ ţiilor │(codul) │medicale│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11= ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10 │├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘–––* Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultaţiilor şi serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătateTotal col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1Total col. C11 din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale…………………………………………Notă:Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-b*Font 7* Casa de asigurări de sănătate ………………………… Furnizorul de servicii medicale…….. Reprezentantul legal al Localitate……………………….. furnizorului …………………. Judeţ……………………………….. Medic de specialitate…….. (nume prenume) CNP medic de specialitate …………………. 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA………………….. ANUL………………….┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │ │Total │Nr. │ Nr. ││Nr│ │ │consul│puncte**│total ││ │ Specialitatea* …… │ Număr consultaţii pe zi │taţii │pe tip │puncte││c │ │ │ │de con- │ ││r │ │ │ │sultaţie│ ││t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ ││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x││ │ │ │ │ │ C5 │├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤│ │Consultaţii în cadrul │ │ │ X │ ││ │pachetului minimal: │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘–––––* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/20092. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

*Font 9*

┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐│N │ │ │Pachetul minimal de servicii medicale* ││r.│ │ ├───────────────┬─────────────────┬────────────┤│ │CNP/cod de identificare │Numar │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte ││c │ │Registru │ iniţiale │ iniţiale pentru │ aferente ││r │ │consultaţii │ pentru │ depistarea │ consul- ││t.│ │ │constatarea │ bolilor cu │ taţiilor ││ │ │ │ situaţiei de │ potenţial │ ││ │ │ │ urgenţă │ endemo- │ ││ │ │ │ │ epidemic │ │├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ │└─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘––––-Notă …
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale……………………………………………Notă: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-b bisCasa de asigurări de sănătate…………………………Furnizorul de servicii medicale……..Reprezentantul legal alLocalitate……………………….. furnizorului………………….Judeţul…………………………..Medic de specialitate……..(nume prenume)CNP medic de specialitate…..1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinicLUNA………………….. ANUL………………….*Font 7*┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐│ │ │ │Total │Nr. pun-│ Nr. ││Nr│ │ │consul│cte*** │total ││ │ Specialitatea* …… │ Număr consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte││c │ │ │servi-│de con- │ ││r │ │ │cii │sultatie│ ││t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ ││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x││ │ │ │ │ │ C5 │├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤│A.│ Consultaţii**: │ │ │ X │ ││ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ conexe din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│B.│Servicii medicale**: │ │ │ X │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│ 1│Servicii specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ specialităţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│C.│Consultaţii în cadrul │ │ │ │ ││ │pachetului de servicii │ │ │ │ ││ │medicale pentru persoa-│ │ │ │ ││ │nele care se asigura │ │ │ │ ││ │facultativ: │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤│1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│3 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ (iniţiala) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤│4 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ (de control) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘–––-* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza – cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
***) Punctajul aferent consultaţiilor şi serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 şi pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA……………*Font 7*┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│N │ │ │ Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ* ││r.│ │ ├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤│ │CNP/cod de│Numar │Consultaţii**│ Consultaţii specifice, │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│ │Servicii │Puncte │ ││c │identi- │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)**│iniţiale │ iniţiale │ pentru │Puncte │medicale,│aferente│Total ││r │ficare │consul- ├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru │ pentru │ afecţiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte││t.│ │taţii │ini- │de con │iniţiale │ de │constatarea│depistarea │ inter- │consul- │conexe** │ilor │ ││ │ │ │ţiale│trol │ │ control │situaţiei │ bolilor cu│ curente │taţiilor│(codul) │medicale│ ││ │ │ │ │ │ │ │de urgenţă │ potenţial │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ │ │ │ │├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C13 │ C14= ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C13 │├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘–––––Notă …
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateNotă …
**) Consultaţiile şi serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/425/2009Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale……………………………………….Notă:Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-cCasa de asigurări de sănătate…………………………Furnizorul de servicii medicale……..Reprezentantul legal alLocalitate……………………….. furnizorului………………….Judeţ………………………………..Medic de specialitate……..(nume prenume)CNP medic de specialitate…..Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate dinambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în carese desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conformart. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 laOrdinul nr. 416/428/2009

*Font 9*

┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐│ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ ││ luna pentru │ lună pentru │ │Majorarea │Majorarea nr. │ Nr. total ││ consultaţii │ servicii │ │nr. de │ de puncte │ puncte ││ iniţiale, │ medicale ** │Nr. total│puncte │ în funcţie │ realizate ││ de control şi │ │puncte/ │în functie │ de gradul │ pe lună ││ specifice │ │ lună │de condiţiile│ profesional │ ││ specialităţii* │ │ │ de muncă │(Col. 5 x 20%)│ │├──────┬─────────┼───────┬──────────┤ │(Col. 5 x % │ *** │ ││ Total│aferente │ Total│aferente │ │de majorare) │ │ ││ din │consulta-│ din │seviciilor│ │ │ │ ││ care │ţiilor │ care │ conexe │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = │ C6 │ C7 │C8 = C5 +C6 +C7││ │ │ │ │ C1+C3 │ │ │ │├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │└──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘* Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 – b bis** Tot. col. C3 = (col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al Semnătura şi parafafurnizorului, medicului de specialitate,……………………………. ……………………..Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………..

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală

ambulatorie de specialitate

trimestrul…..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus

––––*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,……………………………..DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIDIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORIIPLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE………………… ……………………………Întocmit,…………….Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 2-eCasa de asigurări de sănătate…………………Furnizorul de servicii medicale ………………Localitatea…………………………………Judeţul ……………………………………1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA…………….┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐│Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ │ Total │ Total││conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif │ sumă │ suma ││din Anexa nr. 16 la Ordinul │ │ │negociat *│contrac-│reali-││ nr. 416/428/2009 │Contractat │Realizat │/serviciu │ tată * │zata │├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C1 │C5=C2x││ │ │ │ │ x C3 │ C3 │├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/20092. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA …………….┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐│ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ CNP asigurat│ Total servicii ││ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru │ beneficiar │ medicale ││ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de │ │ spitalicesti ││ nr. 416/428/2009 │ consultatie │ │ │├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │└─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………………….Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală din ambulatoriu pentru specialităţile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de către furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au incheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitalicesti în regim de spitalizare de zi. +
Anexa 2-fCasa de asigurări de sănătate………………….Furnizorul de servicii medicale………………..Localitatea………………………………….Judeţul …………………………………….1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familieLUNA…………. ANUL…………┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐│Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ TOTAL │ X │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘Notă …
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateNotă …
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/20092. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA…………. ANUL…………┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐│ │ │ │ │ ││Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinică │Suma (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤│ TOTAL │ X │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘Notă …
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateNotă …
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţiRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale……………………………………………….Notă:1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru EKG şi ecografii generale efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu; +
Anexa 2-gCasa de asigurări de sănătate………………….Furnizorul de servicii medicale………………..Localitatea………………………………….Judeţul …………………………………….1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familieLUNA………….ANUL……….┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐│ │ │ │ │ ││Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Suma (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ X │└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘Notă …
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateNotă …
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/20092. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA…………….ANUL…………┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐│ │ │ │ │ ││Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│ ││crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinică │Suma (lei) ││ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ X │└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘Notă …
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateNotă …
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţiRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………….Notă:1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica,(inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu); +
Anexa 2-hCasa de asigurări de sănătate……………………..Furnizorul de servicii medicale……………………Localitatea……………………………………..Judeţul ………………………………………..1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA…………….. ANUL………………….

Nr. crt.	CNP	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate*/ ( codul )	Tariful investigaţiei efectuate (lei)	Filtratul glomerular estimat**)
C1	C2	C3	C4	C5
Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP				X
…
TOTAL

Nr. crt.	Cod de identificare	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate*/ ( codul )	Tariful investigaţiei efectuate (lei)	Filtratul glomerular estimat**)
C1	C2	C3	C4	C5
Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare				X
…
TOTAL

Notă …
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă( RMN, CT, angiografie, scintigrafie)Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-gTotal col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-gNotă …
**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 şi rezultatul obţinut şi se va specifică metoda de determinare a creatininei;Notă:1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru EKG şi ecografii generale efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale…………………………………………….Notă:1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice +
Anexa 2-iJudeţul………….. Furnizor de servicii medicale…………….Localitatea………. Reprezentant legal………………………Luna…….anul…… Medic de medicină dentară/dentist………….(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..Medic de medicină dentară/dentist………….(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 – 18 ANI┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod** │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ ││crt│Registru │asigurat*│ serviciu│formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total ││ │consultaţii │ │ │dentară │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei ││ │ │ │ │ *** │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7││ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘––––* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ** codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009*** codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale……………………………………………..Notă: Formularul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-jJudeţul………….. Furnizor de servicii medicale…………….Localitatea………. Reprezentant legal………………………Luna…….anul…… Medic de medicină dentară/dentist………….(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..Medic de medicină dentară/dentist…………..(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┐│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod* │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % │ ││crt│Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │decontat │ Total ││ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ de │ lei ││ │ │ │ │ ** │ │ Anexei │ CAS │ ││ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ ││ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ ││ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6 x││ │ │ │ │ │ │ │ │C7 x C8 │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘–––-Notă …
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………….Notă: Formularul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-kJudeţul………….. Furnizor de servicii medicale…………….Localitatea………. Reprezentant legal………………………Luna…….anul…… Medic de medicină dentară/dentist………….(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..Medic de medicină dentară/dentist…………..(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod* │ Cod │ Total │ Tarif/ │ ││crt│Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ Total ││ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ lei ││ │ │ │ │ ** │ │ Anexei │ ││ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ ││ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ ││ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 ││ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘–––-Notă …
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………….Notă: Formularul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-lJudeţul………….. Furnizor de servicii medicale…………….Localitatea………. Reprezentant legal………………………Luna…….anul…… Medic de medicină dentară/dentist………….(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..Medic de medicină dentară/dentist…………..(nume prenume)Grad profesional medic………………….CNP medic/dentist……………………..DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP* │ Cod** │ Cod │ Total │ Tarif/ │ ││crt│Registru │ │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ Total ││ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ lei ││ │ │ │ │ *** │ │ Anexei │ ││ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ ││ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ ││ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 ││ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ X │ │└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘––––Notă …
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativNotă …
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionatFormularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………….Notă: Formularul din Anexa 2-l se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 2-mCasa de asigurări de sănătate………………….Furnizorul de servicii medicale………………..Judeţul …………………………………….A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitareLuna………………Anul………….┌────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬──────────┐│Nr. │Tipul serviciului│Total servicii medicale de│Tarif/ serviciu│ ││crt.│ medical de │ recuperare-reabilitare │ medical de │ Total ││ │ recuperare- │ efectuate în cabinete │recuperare- │ lei ││ │ reabilitare* │ medicale │reabilitare** │ ││ │ │ │ │ │├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│ │I. Servicii │ X │ X │ X ││ │medicale efectu- │ │ │ ││ │ate în cabinete │ │ │ ││ │medicale: │ │ │ │├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│ │ Subtotal I │ │ X │ │├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│ │II. Servicii │ │ │ ││ │medicale efectu- │ X │ X │ X ││ │ate în bazele │ │ │ ││ │de tratament***: │ │ │ │├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│ │Subtotal II │ │ X │ │├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │└────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┴──────────┘–––-Notă …
*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare┌────┬──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┐│ │ │ │ Număr servicii ││Nr. │ C.N.P. │ Tipuri de servicii medicale de │ medicale de ││crt.│ │ recuperare-reabilitare, │ recuperare- ││ │ │ efectuate* │ reabilitare ││ │ │ │ efectuate │├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤├────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┼────────────────────┤│ TOTAL │ │└─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimaterice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sănătăţiiTotal col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. ANotă …
*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului…………………………….Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare. +
Anexa 3-aCASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATEŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……………LUNA ………….. ANUL……………….┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐│ │ │ │ │ ││ Secţia │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri │ICM realizat ││ │externate │ raportate şi validate│externate │ pentru ││ │raportate │ de SNSPMS │raportate şi│ cazurile ││ │la SNSPMS │ │ nevalidate │ validate │├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătateCASA NAŢIONALA DE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATEASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITARDirector general Director generalCASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATEŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……………….TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐│ Secţia │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │ │Coeficientul ││ │externate │ raportate şi validate│ICM realizat│ cazurilor ││ │raportate │ de SNSPMS │ │ extreme – K ││ │la SNSPMS │ │ │ │├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătateCASA NAŢIONALA DE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATEASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITARDirector general Director general +
Anexa 3-bJudeţul ………………………………Localitatea……………………………Furnizor de servicii medicale……………2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15LUNA……….ANUL…………….

Nr. cazuri externate în perioada…..	ICM contractat*1	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat*2	Suma de plată*
1	2	3 = 1 x 2	4	5= 3 x 4

*1 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009*2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiJudeţul ………………………………Localitatea……………………………Furnizor de servicii medicale……………2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICEPE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara*1	ICM contractat*2	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat*3	Suma realizata*	Suma rămasă de plată pentru luna cu- rentă*4
1	2	3	4=(1-2)x3	5	6=4 x 5	7

*1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin*2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009*3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009*4 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 şi suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontareaNotă …
*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti +
Anexa 3-b bisJudeţul ……………………………….Localitatea…………………………….Furnizor de servicii medicale…………….DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ….. ANUL ……

Nr. cazuri externate, raportate şi vali- date*1	ICM realizat*2	Nr. cazuri ponderate validate	Tarif pe caz ponderat*3	Coefici- entul cazurilor extreme – K*4	Suma contrac- tata	Suma reali- zată*
1	2	3 = 1×2	4	5	6	7=3x4x5

*1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin*2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin*3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009*4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordinNotă …
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti +
Anexa 3-cCASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATEŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITARRAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ……………….LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL……….┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐│ │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate ││Secţia/compartimentul*│externate │raportate şi validate│ raportate şi ││ │raportate │ de SNSPMS │ nevalidate ││ │ la SNSPMS │ │ │├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘Notă …
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitaleFormularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătateCASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATEPUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITARDirector general Director general +
Anexa 3-dJudeţul ……………………………………………Localitatea ……………………………………….Furnizor de servicii medicale …………………….1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15LUNA……….ANUL…………….┌──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐│ │ Nr. │Total zile │Durata │ Tarif pe zi │ ││Secţia/ │ cazuri │spitalizare│optimă de│de spitalizare│ Suma ││ compartiment*│externate │ efectiv │spitali- │pe secţie/ │realizată***││ │realizate │realizate**│zare*1 │compartiment, │ ││ │ │ │ │contractat │ ││ │ │ │ │ │ │├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 =2x4x5 ││ │ │ │ │ │ sau ││ │ │ │ │ │6= 3 x 5 │├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │└──────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────────┘––––Notă …
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitaleNotă …
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie – TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5Notă …
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009*1 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedentRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiJudeţul ……………………………………………Localitatea ……………………………………….Furnizor de servicii medicale …………………….1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA………. ANUL ……

*Font 9*

┌──────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐│ │ Nr. │Nr. cazuri│Total zile │Durata │Tarif pe zi │ │ Suma ││Secţia/ │ cazuri │externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma │rămasă ││ compartiment*│externate,│raportate │ efectiv │spitali- │pe secţie/ │reali- │de plată││ │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2 │compartiment, │zată***│ pentru ││ │în luna │date în │ │ │ contractat │ │luna cu-││ │curentă │luna ante-│ │ │ │ │rentă*3 ││ │ │rioară*1 │ │ │ │ │ │├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7=(2-3)│ 8 ││ │ │ │ │ │ │ x5x6 │ ││ │ │ │ │ │ │ sau │ ││ │ │ │ │ │ │ 4 x 6 │ │├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │└──────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘–––-Notă …
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitaleNotă …
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6Notă …
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin*2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent*3 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 şi suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontareaRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiJudeţul ……………………………………………Localitatea ……………………………………….Furnizor de servicii medicale …………………….1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRULUNA/TRIM………..ANUL…………….┌─────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐│ │ Nr. zile de│ Nr. zile de│Tarif/zi │ Suma │ Sumă ││ Secţia/ │spitalizare │spitalizare │spitalizare│contractată│ realizată ││compartiment*│ contractat │ realizat │contractat │ │ ** │├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1×3 │ 5=2×3 │├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │└─────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘–––––Notă …
*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitaleNotă …
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti +
Anexa 3-d bisJudeţul ………………………………Localitatea …………………………..Furnizor de servicii medicale …………..DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐│ │ Nr. │ Nr. │Nr. cazuri│Total zile │Durata │Tarif pe zi │ │ Suma ││Secţia/ │ cazuri │ cazuri │externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma │reali- ││ compartiment*│externate│externate,│raportate │ efectiv │spitali- │pe secţie/ │contrac│zată*** ││ │contrac- │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2 │compartiment, │tată │ ││ │ tate │ │date*1 │ │ │ contractat │ │ │├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │8=2x6x7│9= (3-4)││ │ │ │ │ │ │ │ │ x6x7 ││ │ │ │ │ │ │ │ │ sau ││ │ │ │ │ │ │ │ │ 5 x 7 │├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘–––––Notă …
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitaleNotă …
**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7Notă …
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin*2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedentRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti +
Anexa 3-eCASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATEŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITARRAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …………………LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………. ANUL……………….┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐│ │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate ││Secţia/compartimentul*│externate │raportate şi validate│ raportate şi ││ │raportate │ de SNSPMS │ nevalidate ││ │ la SNSPMS │ │ │├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘–––Notă …
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperareFormularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar (SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătateCASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATEPUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITARDirector general Director general +
Anexa 3-fJudeţul …………………………..Localitatea ……………………….Furnizor de servicii medicale ……….1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15LUNA……….ANUL…………….┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐│ │Nr. cazuri │Tarif mediu pe caz │ ││Secţia/compartiment* │externate │rezolvat, contractat │ Suma realizată** ││ │realizate │ │ │├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2×3 │├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘–––Notă …
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperareNotă …
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiJudeţul ………………………….Localitatea ………………………Furnizor de servicii medicale ………1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….┌──────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬────────┐│ │ Nr. │Nr. cazuri│Tarif mediu │ │ Suma ││Secţia/ │ cazuri │externate,│ pe caz │ Suma │rămasă ││ compartiment │externate │raportate │ rezolvat, │ reali- │de plată││ *) │realizate │şi nevali-│ contractat │ zată**) │ pentru ││ │ │date în │ │ │ luna ││ │ │luna ante-│ │ │curentă ││ │ │rioară*1 │ │ │ *2 │├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=(2-3)x4 │ 6 ││ │ │ │ │ │ │├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │└──────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴────────┘––––-Notă …
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperareNotă …
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin*2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 şi suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontareaRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti +
Anexa 3-gJudeţul ………………………………Localitatea …………………………..Furnizor de servicii medicale …………..DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬───────┬─────────┐│ │ Nr. │ Nr. │Nr. cazuri│Tarif mediu │ │ Suma ││Secţia/ │ cazuri │ cazuri │externate,│pe caz │Suma │ reali- ││ compartiment │externate│externate │raportate │rezolvat, │contrac│ zată**) ││ *) │contrac- │realizate │şi nevali-│contractat │tată │ ││ │ tate │ │date*1 │ │ │ │├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=2×5 │7=(3-4)x5│├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴───────┴─────────┘––––Notă …
*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor de cronici şi de recuperareNotă …
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordinRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti +
Anexa 3-hJudeţul………………………………..Localitatea…………………………….Furnizorul de servicii medicale ………….1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICALLUNA/TRIM. …………….┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐│ │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/ │Total │Total ││Denumire serviciu medical ├──────────┬───────────┤serviciu │sumă │sumă ││conform Cap. I lit. B pct. 1│ │ │medical │contrac-│reali-││subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│Contractat│ Realizat**│contractat│tată │zată**││la Ordinul nr. 416/428/2009 │ │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2x││ │ │ │ │ │ C3 │├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘––––Notă …
*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/20091.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZILUNA/TRIM. …………….┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐│ │ │ │CAS la │Total ││Denumire serviciu medical │Numar înregistrare │ CNP │care │servicii ││conform Cap. I lit. B pct. 1│ fisa pentru │asigurat│este │medicale ││subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│ spitalizare de zi│ │luat în │spitali- ││la Ordinul nr. 416/428/2009 │ │ │evidenta│ceşti ││ │ │ │asigu- │realizate││ │ │ │ratul │ │├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤│ TOTAL │ X │ X │ X │ │└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………Judeţul………………………………..Localitatea…………………………….Furnizorul de servicii medicale ………….2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVATLUNA/TRIM. …………….┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐│ │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/ │ Total │Total ││Denumire serviciu medical ├──────────┬───────────┤ caz │ sumă │sumă ││ efectuat în regim de │ │ │rezolvat │contrac-│reali-││ spitalizare de zi │Contractat│ Realizat**│contractat│tată │zată**│├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2x││ │ │ │ │ │ C3 │├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘––––Notă …
*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009.Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/20092.2 EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVATLUNA/TRIM. …………┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐│ │ │ │CAS la │Total ││Denumire serviciu medical │Numar înregistrare │ CNP │care │servicii ││efectuat în regim de │ fisa pentru │asigurat│este │medicale ││spitalizare de zi │ spitalizare de zi│ │luat în │spitali- ││ │ │ │evidenta│ceşti ││ │ │ │asigu- │realizate││ │ │ │ratul │ │├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤│ C1 │ C1 │ C3 │ C4 │ C5 │├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤│ TOTAL │ X │ X │ X │ │└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘Total col. C5 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………Notă:Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti +
Anexa 3-iJudeţul………………..Localitatea…………….Furnizorul de servicii medicale …………..1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetricăginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinete de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*)–––Notă …
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă:Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*)–––-Notă …
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paracliniceRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale………………………………………Notă:Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti +
Anexa 4-aCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii medicale…………Localitatea ………………………….Judeţul………………………………DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULELuna/Trim …………………

*Font 8*

┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────────┬──────────────┬───────┐│ │Total Km echivalenţi│Total Km realizati │Tarif│Coefici- │ Total sumă │Suma ││ │ în mediul urban │pentru mediul rural│pe km│ent de │ │decon- ││ Tip autovehicul ├────────┬───────────┼─────────┬─────────┤nego-│ajustare ├──────┬───────┤tată ││ │Contrac-│Echivalenti│Contrac- │Efectiv │ciat │cores- │ Con- │Reali- │ ***) ││ │ taţi │parcurşi │ taţi │realizati│ şi │punzător │ trac-│zată │ ││ │ │ │ │ │con- │timpilor │ tată │ ***) │ ││ │ │ │ │ │trac-│ de │ │ │ ││ │ │ │ │ │tat*)│asteptare│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ **) │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C2x│ C9 │C10= C8││ │ │ │ │ │ │ │C6+C4x│ │sau C9 ││ │ │ │ │ │ │ │ xC6 │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│Subtotal 1 – │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││km aferenţi serviciilor│ │ │ │ │ X │ x │ │ │ ││medicale de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│Subtotal 2 – │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││km aferenţi serviciilor│ │ │ │ │ X │ x │ │ │ ││de transport sanitar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│Subtotal 3 – │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││km aferenţi consulta- │ │ │ │ │ X │ x │ │ │ ││ţiilor de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││la domiciliu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│TOTAL(subtot.1+ │ │ │ │ │ X │ x │ │ │ ││subtot.2+subtot.3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘–––-Notă …
*) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare sunt prevăzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplică în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
***) C9=C3xC6+C5xC6 sau C9=(C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 alin. (2) şi alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal……………………..Notă:Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar +
Anexa 4-bCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii medicale………Localitatea………………………..Judeţul……………………………DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APALuna/Trim …….. ANUL ……

*Font 8*

┌───────────────────────┬────────────────────┬─────┬─────────┬──────────────────┬───────┐│ │ │Tarif│ │ │ ││ │ Total mile │ pe │Coefici- │ Total sumă │Suma ││ │ │milă │ent de │ │decon- ││ Tip ambarcaţiune ├────────┬───────────┤nego-│ajustare ├──────┬───────────┤tată ││ │Contrac-│Efectiv │ciat │cores- │ Con- │ Reali- │ **) ││ │ tate │parcurse │ şi │punzător │ trac-│ zată │ ││ │ │ │con- │timpilor │ tată │ **) │ ││ │ │ │trac-│ de │ │ │ ││ │ │ │tat*)│asteptare│ │ │ ││ │ │ │ │ *) │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2x│C7=C3xC4 │C8 =(C6││ │ │ │ │ │C4 │sau C7=(C2x│sau C7)││ │ │ │ │ │ │C4)+(C2-C3)│ ││ │ │ │ │ │ │xC4xC5 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤│Subtotal 1 – │ │ │ │ │ │ │ ││mile aferente │ │ │ X │ x │ │ │ ││serviciilor medicale │ │ │ │ │ │ │ ││de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤│Subtotal 2 – │ │ │ │ │ │ │ ││mile aferente │ │ │ X │ x │ │ │ ││serviciilor de │ │ │ │ │ │ │ ││transport sanitar │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤│ │ │ │ │ x │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤│ │ │ │ │ x │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤│Subtotal 3 – │ │ │ │ │ │ │ ││mile aferente consulta-│ │ │ X │ x │ │ │ ││ţiilor de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ ││la domiciliu │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤│TOTAL(subtot.1+ │ │ │ X │ x │ │ │ ││subtot.2+subtot.3) │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴────────┴───────────┴─────┴─────────┴──────┴───────────┴───────┘–––Notă …
*) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.Notă …
**) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal……………………..Notă:Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar +
Anexa 4-cCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii medicale………Localitatea………………………..Judeţul……………………………1.1 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTALuna/Trim …………….ANUL………….

*Font 8*

┌─────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────────┬──────────────┬───────┐│ │ │ │ Nr. solicitări │Tarif│Coefici- │ Total sumă │Suma ││ │ │Tipul de solicitare │ │pe │entul │ │decon- ││Nr. │Tipuri mijloace │ conform Cap. I, ├─────────┬─────────┤soli-│cores- ├──────┬───────┤tată ││crt. │specifice de │ pct. A şi B din │Contrac- │Realizat │cita-│punzător │ Con- │Reali- │****) ││ │intervenţie*) │ Anexa 21 la Ordinul│ tat │ **) │ re │timpilor │ trac-│zată │ ││ │ │ nr. 416/428/2009 │ │ │nego-│ de │ tat │ │ ││ │ │ │ │ │ciat │asteptare│ │ │ ││ │ │ │ │ │ şi │ ***) │ │ │ ││ │ │ │ │ │con- │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │trac-│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │tat │ │ │ │ │├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C3x│C8=C4x │C9=(C7 ││ │ │ │ │ │ │ │C5x1 │C5xC6 │sau C8)│├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤│TOTAL│ │ X │ │ │ X │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴─────────────────┴────────────────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘––––Notă …
*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009; În cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordă consultaţii de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-dNotă …
**) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat: Numărul de solicitări contractat/Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare.Notă …
***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit. d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009. Timpul de asteptare realizatCoeficientul corespunzător timpilor de aşteptare = ──────────────────────────── = Timpul de asteptare contractat Timpul de asteptare realizat = Timpul de asteptare contractat =Notă …
****) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgentaLuna/Trim ………..ANUL………….

*Font 9*

┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) ││crt. │conform Cap. I, ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤│ │pct. A şi B din │beneficiare a │beneficiare a │beneficiare a pachetului││ │Anexa 21 la Ordinul│pachetului de │pachetului minimal │de servicii medicale ││ │nr. 416/428/2009 │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se ││ │ │de baza │ │asigura facultativ │├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤│TOTAL│ X │ │ │ │└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘––––Notă …
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal……………………….Notă:1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule şi pe apa; +
Anexa 4-dCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii medicale………Localitatea………………………..Judeţul……………………………1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIULuna/Trim ………….ANUL……………

*Font 8*

┌─────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────────────┬────────┐│Nr. │ Autoturism │Tipul de solicitare│ Nr. solicitări │Tarif pe│ Total suma │Suma ││crt. │transport/mijloc│ conform Cap. I, ├──────────┬────────┤solici- ├──────────┬──────────┤decon- ││ │de interventie │pct. B din Anexa 21│Contractat│Realizat│tare │Contrac- │Realizată │tata*) ││ │ transport pe │ la Ordinul │ │ │negociat│ tată │ │ ││ │ apă pentru │ nr. 416/428/2009 │ │ │şi con- │ │ │ ││ │consultaţii de │ │ │ │tractat │ │ │ ││ │ urgenţă la │ │ │ │ │ │ │ ││ │ domiciliu │ │ │ │ │ │ │ │├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 ││ │ │ │ │ │ │ │ │ sau C7)│├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤│Subtotal 1 – solicitări pentru consulta- │ │ │ │ │ │ ││ţiile de urgentă la domiciliu acordate de │ │ │ x │ │ │ ││medicii din centrele de permanenţă │ │ │ │ │ │ │├─────┬────────────────┬───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤│Subtotal 2 – solicitări pentru consulta- │ │ │ │ │ │ ││ţiile acordate de medicii din unităţile │ │ │ x │ │ │ ││medicale specializate │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤│TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2) │ │ │ X │ │ │ │└──────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┘–––-Notă …
*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgentaLuna/Trim …………ANUL…………..

*Font 9*

┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) ││crt. │ conform Cap. I, ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤│ │pct. B din Anexa 21│beneficiare a │beneficiare a │beneficiare a pachetului││ │ la Ordinul │pachetului de │pachetului minimal │de servicii medicale ││ │ nr. 416/428/2009 │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se ││ │ │de baza │ │asigura facultativ │├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤│TOTAL│ X │ │ │ │└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘––––Notă …
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legalNotă:1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar2. Formularul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa +
Anexa 5-aCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii de îngrijirimedicale la domiciliu………………Localitatea………………………..Judeţul……………………………DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILEDE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATELUNA ……………ANUL…………

*Font 7*

┌────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬───────┐│Nr. │Denumirea servi-│ Număr servicii pe zi │ Total │Tarif *) │Suma ││crt.│ciului de îngri-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │/serviciu│decon- ││ │iri medicale la │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│realizate│ │tată ││ │domiciliu *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de CAS │├────┼────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┼───────┤│C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = ││ │ │ │ │ │C3 x C4│├────┼────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤├────┴────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │└─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴─────────┴───────┘––––-Notă …
*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009Reprezentantul legal al furnizorului…………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare +
Anexa 5-bCasa de asigurări de sănătate………………………..Furnizorul de servicii de îngrijirimedicale la domiciliu……………….Localitatea………………………..Judeţul……………………………LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂLA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE,LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATELUNA ………….ANUL……….

*Font 8*

┌──┬─────┬───────────────┬───┬──────────────────┬───────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┐│N │Cod │Medicul de spe-│Cod│Data recomandarii │ Data │ Data │Nr. zile│Denumire │Total nr.││r │nume-│cialitate din │pa-│pentru efectuarea │începerii │sfarsitu-│în care │servicii │servicii ││ │ric │spital/ambula- │ra │serviciilor de │ingrijirii │lui în- │sau acor│de ingri-│ de ││c │per- │toriul de spe- │fa │îngrijiri medicale│medicale la│grijirii │dat în- │jiri me- │ingrijiri││r │sonal│cialitate care │me-│la domiciliu │ domiciliu │medicale │grijiri-│dicale la│acordate,││t │ │ a făcut │dic│ │ │la domi- │le medi-│domiciliu│pe tipuri││ │ │ recomandarea │ │ │ │ ciliu │ cale la│ *) │ ││ │ │ │ │ │ │ │domiciliu │ │├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤│C1│ C2 │ C3 │ C4│ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤└──┴─────┴───────────────┴───┴──────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┘––––total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-aNotă …
*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal……………………….Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare +
Anexa 6-aCasa de asigurări de sănătate………………..Furnizorul de servicii medicale………………Localitatea……………………Judeţul ………………………1.1 Desfăşurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneareLUNA/TRIM…………ANUL…………┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │Tipul │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumă ││crt.│ de │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata**)│realizată***)││ │asis- │contractate│ efectiv │negociat *)│ │ ││ │tenta │ │ realizate │ │ │ ││ │bal- │ │ │ │ │ ││ │neara │ │ │ │ │ │├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ │ TOTAL│ │ │ X │ │ │└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘––––-Notă …
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneareLUNA/TRIM……..ANUL……..┌────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile ││crt.│ │ spitalizare ││ │ │ realizate │├────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │├────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────────────┼─────────────┤│ │ TOTAL │ │└────┴──────────────┴─────────────┘Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului…………………………………..Notă:Formularul din Anexa 6-a se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii +
Anexa 6-bCasa de asigurări de sănătate………………..Furnizorul de servicii medicale………………Localitatea……………………Judeţul ………………………1.1 Desfăşurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventoriiLUNA/TRIM…………ANUL…………┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │ │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumă ││crt.│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata │realizată**) ││ │Sectia│contractate│ efectiv │negociat *)│ │ ││ │ │ │ realizate │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ │ TOTAL│ │ │ X │ │ │└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘––––-Notă …
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009Notă …
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009;1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventoriiLUNA/TRIM……..ANUL……..┌────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile ││crt.│ │ spitalizare ││ │ │ realizate │├────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │├────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────────────┼─────────────┤├────┼──────────────┼─────────────┤│ │ TOTAL │ │└────┴──────────────┴─────────────┘Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului…………………………………..Notă:Formularul din Anexa 6-b se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii–––––

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește

ORDIN nr. 563 din 24 aprilie 2009

Informatii Document

Forma de baza

Cuprins Act

Apply Filters

	Redacția Lex24
	Publicat in Repertoriu legislativ, 25/11/2024